主诉 病史

主诉：左侧肢体无力7个月，加重1个月 现病史：患者7个月前无明显诱因出现摔倒，流口水、饮水呛咳，无头晕头痛，无晕厥及意识障碍，于我院神经内科行头MRI检查提示右侧脑梗塞，右侧大脑中动脉分支闭塞，给予营养神经、改善循环药物治疗，遗留面部麻木、左侧肢体稍无力。患者1个月前夜间上厕所时自觉左侧肢体无力加重，摔倒在地，无视物模糊及视物双影，无视物旋转，无耳鸣及听力下降，无恶心呕吐。急诊入我院神经内科保守治疗，上述无力症状反复发作，频次逐渐增加。为求进一步诊治转入神经外科。病来无发热咳嗽咳痰，无心慌胸闷气短，无腹痛腹胀腹泻，饮食睡眠可，二便正常。 既往史：高血压病7年，最高血压180/110mmHg，未用药，平时血压控制在140/90mmHg,糖尿病3年，自行“优泌林”，血糖控制可。否认冠心病其他病史，否认肝炎结核等其他传染病史，否认食物及药物中毒史及其他毒物接触史， 过敏史：否认药物过敏史。 个人史：饮酒30余年，3-4两/天，近几年饮酒量较前减少。吸烟史30年，2盒/3天。 家族史：阴性

查体 辅查

查体：Bp：150/100mmHg，内科查体未见异常。神经系统查体：神清，言语欠清，双侧瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双侧眼球各向运动充分，无复视及眼震。额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌左偏。左侧上下肢体肌力Ⅳ级，右侧肌力正常，肌张力正常，指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，双侧浅感觉、深感觉正常，BCR(L++R++),PSR(L++R++),Babinski sign(L+R-),颈强(-)。 辅助检查：头MR平扫（2011-10-05 本院）：颅内多发腔梗及软化灶，累及脑干；双额叶、胼胝体、半卵圆中心为近期梗塞；请结合临床。右上颌窦内囊肿。

诊断 处理

诊断：急性脑梗塞；右侧大脑中动脉闭塞；高血压病。 治疗：转入神经外科后，根据病史，查体以及近期头MRI检查，考虑患者右侧大脑中动脉闭塞，目前脑梗塞症状加重。遂行CTP检查，结果提示右侧大脑中动脉支配区血供差，失代偿期。全脑血管DSA检查，结果提示右侧大脑中动脉闭塞，右侧颈外动脉未参与颅内供血。和患者以及家属交代病情后，决定行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术(STA-MCA)，颞肌贴敷，硬膜翻转术。 手术记录如下： 施麻成功后取仰卧位，头部稍向左偏，头圈固定。常规安尔碘消毒头皮，铺无菌手术单巾。左额颞部弧形切口（起于耳前1厘米的颧弓上方，发际内弧型向后上，弧形终止于额部中线左侧，注射止血水。切开头皮、皮下，置头皮夹止血。剥离帽状腱膜间隙，剥离过程中注意保护颞浅动脉完整，解剖颞浅动脉的顶支和额支，分离结束后将颞浅动脉两远端离断，并以含罂粟碱的棉片覆盖动脉保护。将皮瓣翻向前方。电刀切开颞肌，钝性剥离颞肌与颅骨间隙，将颞肌翻向前方，盐水纱布保护。于皮缘四周磨钻钻颅孔3个，开颅骨，游离骨瓣。置术野保护巾，更换手套。四周悬吊硬脑膜。窗形切开硬脑膜，于脑组织表面选择一颞叶表面的大脑中动脉M4皮层支，仔细分离并以3枚动脉临时阻断夹阻断颞浅动脉和受体M4近端及远端血运。于受体M4动脉壁上纵行切开约2毫米。将颞浅动脉额支断端与大脑中动脉受体M4支行端-侧吻合。分别松开血管阻断夹，颞浅动脉与大脑中动脉皮层支血运可，血管壁吻合处无渗血，以纤丝速即纱覆盖。于脑组织表面选择另一脑表面的大脑中动脉M4皮层支，仔细分离并以3枚动脉临时阻断夹阻断颞浅动脉和受体M4近端及远端血运。于受体M4动脉壁上纵行切开约2毫米。将颞浅动脉额支断端与大脑中动脉受体M4支行端-侧吻合。分别松开血管阻断夹，颞浅动脉与大脑中动脉皮层支血运可，血管壁吻合处无渗血，以纤丝速即纱覆盖。还纳固定骨瓣，（应用颅骨固定板），缝合颞肌，置皮下引流一枚，全层缝合头皮。清点器械棉片无误，术终。术中无大失血，未输血。返神外病房。 术后CTA复查提示右侧STA-MCA吻合通畅，颞浅动脉代偿供血明确。CTP复查提示TTP明显恢复正常。 术后给以抗炎、补液、营养神经、抗抽搐对症治疗，患者恢复良好，未再次发作TIA，嘱其出院，1年后复查DSA。

随访 讨论

随访： 术后1年入院复查，神清语明，四肢可动，左侧肢体肌力Ⅳ级+。行全脑血管造影检查，提示STA-MCA吻合通畅，效果良好。 讨论： 颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术(STA-MCA)，颞肌贴敷，硬膜翻转术目前主要应用于烟雾病患者。1967年Yasargil首先成功地将颞浅动脉吻合于大脑中动脉以治疗脑缺血疾病，但由于其有效性未得到临床试验结论的支持，所以没有在临床大规模展开。所以，手术适应症的选择非常重要，对于失代偿但尚未发生大面积脑梗塞的缺血性脑血管病患者具有明确疗效，分层和个体化管理显得尤为重要。该手术在缺血患者中的应用尚有待于大规模随机双盲临床对照试验证据支持。 该病例术前虽经系统内科保守治疗，仍反复发作TIA，随时大面积脑梗塞。术后状态逍遥，局部血管通畅，CTP提示TTP恢复正常，明显受益。