中西医结合治疗腰痛病-医联

主诉病史

主诉：腰部疼痛20年余，加重伴左下肢酸困疼痛9月。现病史：20年前因劳累后出现腰部酸困疼痛，活动受限，自行休息后减轻，一直未系统治疗，腰部酸困疼痛持续存在。9月前因劳累后腰背部酸困疼痛再次加重，并伴左下肢酸困麻木疼痛，曾至医院行腰椎MRI示：1、L3椎体陈旧压缩骨折；2、L2/3、3/4、4/5、L5/S1椎间盘膨出；L1-L5椎体骨质增生，终板变性；4、腰背部皮下浅筋膜炎。未予治疗，自行卧床休息，经休息疼痛无减轻且进行性加重，现为求进一步治疗，今特入我院求治。门诊经检查后以“腰3椎体陈旧性压缩骨折；2、腰椎间盘突出症”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、大小便正常，睡眠可，体重无明显变化。

查体辅查

专科检查扶入病房，跛行步态，痛苦面容。腰椎生理曲度变直，脊柱无明显侧弯畸形，腰背部局部肌肉紧张痉挛，双侧L3横突部疼痛及压痛（+），腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎体棘突间及椎旁压叩痛（+），腰椎叩击向左下肢放射痛（+），左下肢酸困麻木疼痛感，行走超过100米疼痛尤重，休息后减轻。左侧直腿抬高试验45°（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验70°（-），加强试验（+），双髌腱反射（++），双跟腱反射（++），左下肢皮肤针刺感减退，右侧正常，双小腿、大腿周径对称，未见明显萎缩，双下肢肌张力未见异常，双侧Babinshi征（-），四肢末梢血液循环好。

诊断处理

中医诊断：1、腰痛病（气滞血瘀）； 2、腰3椎体陈旧性压缩骨折。西医诊断：1、腰3/4椎间盘脱出症； 2、L2、3腰椎滑脱症； 3、腰椎管狭窄症； 4、腰3椎体陈旧性压缩骨折。治疗：必要时给予手术治疗（患者拒绝手术治疗）；中医辨证论治：患者长期劳损，致局部气血运行不畅，气滞则血瘀，瘀血阻滞，经脉不通，不通则痛，故见腰部剧烈疼痛，舌质红，苔薄白，脉弦紧，为气滞血瘀之表现，结合症状体征，辨证为“气滞血瘀”之征象，治宜活血化瘀，舒筋通络，方用身痛逐瘀汤加减治疗，方药如下：　秦艽10g 川芎15g 桃仁15g 红花15g 甘草6g 羌活10g 没药10g 当归15g 灵脂10g 香附10g 牛膝10g 地龙10g 用法：每日一剂，水煎服400ml，分早晚两次温服。中医调护：避风寒，慎起居，忌生冷，畅情志。

随访讨论

1、院外继续巩固治疗，坚持腰背肌功能锻炼药。 2、中医调护内容：慎起居，避寒暑，畅情志。 3、腰围外固定1月，注意休息及局部保暖。 4、一月后复查，不适随诊。