主诉 病史

主诉： 皮肤黄染10天 病史：患者近10天无明显诱因出现皮肤黄染，无发热寒战，无腹痛，近3天恶心，未吐，尿色深黄，大便正常，就诊于鞍山市肿瘤医院，行腹部增强CT示:胆道低位梗阻，考虑胆总管末端占位可能性大。今为求进一步治疗来我院，门诊以“壶腹占位”为诊断收入院。病来患者睡眠饮食可，尿色发黄，大便可，体重下降约1.5kg。

查体 辅查

查体： T36.6℃，P78次/分，R16次/分，BP135/75mmHg，全身皮肤及巩膜黄染，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部触之软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy's征（-），肝脾肾区无叩痛，移动性浊音（－），肠鸣音4次/分. 辅查： 肝功能化验总胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。 CT提示肝脏大小形态正常，肝内见小囊状不强化灶。肝内外胆管普遍明显扩张，胆总管管径约2.0cm。胆囊增大，肝门部胆管内见高密度结节影，约1.1cm；胰管扩张，约0.8cm，壶腹部见一软组织密度结节影，约1.6cm×1.4cm，增强扫描强化明显不均匀。 EUS：超声探头置于十二指肠球部扫查，见胰管扩张，直径约8mm，胆总管扩张，直径约23mm，胆总管末端见一低回声肿块，内部回声不均匀，大小约23x18mm。

诊断 处理

诊断： 梗阻性黄疸 壶腹占位 治疗：全麻下手术治疗，探查：肝脏於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及壶腹部约2.0×2.0cm质硬肿物，界不清，胆囊增大，约8×5×5cm，胆囊管扩张，胆总管全程明显扩张，直径约2cm，术中诊断壶腹占位，行胰十二指肠切除术，术中冰冻病理证实恶性。术后病理证实（壶腹部）腺癌，高分化，CD34,D2-40及S-100染色未见明确脉管及神经侵犯，胰腺断端、胃肠断端及胆道切缘未见癌，7.8.9.12组淋巴结反应性增生（0/3），慢性胆囊炎。

随访 讨论

术后复查CT， 胰肠吻合口周围渗出较多，肠壁水肿，肝内胆管多发气体密度影。双侧胸腔可见液性密度影，双肺下叶膨胀不良。术后动态监测引流液淀粉酶，前5天不高，术后7天引流液淀粉酶超过1万，按照2005年国际胰瘘定义研究小组( international study group on pancreatic fistula , ISGPF) 对胰瘘的定义：术后≥3 d 起从手术放置的引流管(或以后放置的引流管或经皮穿刺引流) 中引出淀粉酶大于正常血清淀粉酶水平3 倍的液体且引流量可计，本例属于胰瘘。胰瘘既可以是胰肠吻合口瘘，也可以是来源于胰腺实质的与吻合口无关的渗漏，进一步经引流管造影，发现肠粘膜显影，提示胰肠吻合口瘘。胰瘘分为无临床症状的A级胰瘘，临床相关的B级胰瘘，导致病人腹痛、发热或血中性粒细胞升高，需要使用抗生素、全胃肠外营养（TPN）或生长抑素等治疗，还有威胁生命的C级胰瘘，需要积极使用抗生素、TPN或生长抑素，甚至需要手术或转入重症监护病房，也可能术后死亡，本病例属于最轻的A级胰瘘。胰腺术后总体胰瘘发生率20-40%，胰体尾切除后胰瘘发生率高于胰头切除术后。本例虽发生胰瘘，但是症状轻，最终术后3周愈合，拔管出院。