主诉:全身瘙痒2个月 病史:患者2个月前无明显诱因出现全身瘙痒,伴恶心呕吐,无腹痛腹胀,无寒战或发热,尿色深黄伴淡红色,陶土样便,近期自觉瘙痒症状加重,就诊于沈阳市某医院,行胰胆管MRCP示:胆道低位梗阻,胆囊炎,今为求进一步治疗来我院,门诊以“胆道低位梗阻”为诊断收入院,病来患者睡眠饮食可,尿色黄,大便陶土色,体重下降约5kg。
查体:T36.6℃,P92次/分,R16次/分,BP130/90mmHg,全身皮肤及巩膜黄染,右下腹可见一约 4cm陈旧性手术瘢痕,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹部触之软,右上腹部肋缘下压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy's征(-),肝脾肾区无叩痛,移动性浊音(-),肠鸣音4次/分. 辅查: 血清学检查CA19-9 173.3 U/mL,肝功能总胆红素569umol/L, 以直接胆红素升高为主。 EUS超声所见:探头置于十二指肠处扫查,见胆总管全程扩张,直径约13mm,其内可见较多高回声光点,胆总管末端管壁增厚,厚约4mm,回声减低,壶腹部低回声区直径约11mm。 提示1.胆总管扩张并末端管壁增厚,2.胆总管内淤积胆汁 CT 肝脏大小、形态正常,肝S8段低密度影,未见强化,直径约3mm;肝S6段稍低密度影(Im65、66),轻度强化,直径约4mm。肝内外胆管未见扩张,肝右叶肝内胆管见引流管影,胆总管远端壁增厚,延迟强化。胆囊空虚,壁增厚水肿,内见条状高密度影;胰腺大小形态及密度正常;脾不大。 双肾大小及形态正常,未见异常密度影,增强扫描右肾实质见小圆形未强化灶,直径约3mm,肾上腺未见确切异常,腹膜后未见肿大淋巴结。膀胱充盈良好,壁不厚,膀胱内未见异常密度影。子宫及双侧附件区未见确切异常。 肠道管壁未见确切增厚。 提示 胆道引流术后改变,胆总管远端壁增厚,请结合临床。 胆囊壁水肿增厚。 肝S8段囊肿。 肝S6段轻度强化结节,建议定期复查。
诊断: 梗阻性黄疸 壶腹周围肿瘤 恶性可能大 治疗: 由于胆红素过高,术前先行PTCD减黄,择期全麻下手术探查,可见PTCD引流管,予以拔除,肝脏无明显於胆改变,肝脏未及转移结节,腹壁及盆腔未见癌转移,切开kocher筋膜,游离十二指肠降段,显露胰头后方,触及胆总管末端2×2cm质硬肿物,界不清,胆囊无增大,约6×4×3.5cm,胆囊管无扩张,肝总管、胆总管略扩张,直径约1.2cm,术中诊断壶腹周围癌,行胰十二指肠切除术。术后病理证实壶腹癌侵及胰腺。
术后复查引流液淀粉酶,明显升高,提示出现胰瘘,经引流管造影,透视腹部未见确切异常。 沿留置导管缓慢注入造影剂,导管旁局部见造影剂弥散,范围约3.2cm×1.4cm。由于肠道并未显影,提示该胰瘘并不严重。复查腹部CT,上腹术后改变, 右前腹壁见术后瘢痕影,胰十二指肠呈术后改变,上腹少量气体影。腹腔、盆腔内见液性密度影。门脉周围见低密度影。腹腔见多条引流管。 双侧胸腔见液性密度影,前方肺组织膨胀不良,可见斑片影。 以上化验及检查提示有术后胰瘘发生,无发热或积液等,本应该属于A即胰瘘,但是由于胰瘘持续时间较长,超过3周,最后病人术后25天拔管出院,故还是属于B级胰瘘,随访1月,恢复良好。此例胰瘘发生原因,我们认为与胰管细有关,胰腺质地尚可,对于合并胰管扩张,胰腺质地硬的病人,术中我们一般就有信心,术后不会胰瘘。对于胰瘘的治疗,还是强调持续冲洗,在术中就提前放置可以冲洗的引流管,如果医院没有可以这样的引流管,完全可以自制。冲洗既可以稀释胰液浓度,减少危害,更主要的防止引流管堵塞。 关于本例诊断,术前影像及术中探查发现,提示胆总管增厚,属于壶腹周围癌,但是病理发现肿瘤与胰腺关系密切,最终诊断胰腺腺癌,中低分化。建议术后继续化疗,改善预后。