带状疱疹后遗神经痛-医联

主诉病史

主诉：右侧肩部、右上肢带状疱疹疼痛2月。现病史：患者诉2月前无明显诱因出现右侧肩部、右上肢疼痛，呈烧灼样、电击样刺痛，间断发作，随后陆续出现红色水疱疱疹，主要分布在右乳外上侧、右肩部、右侧肩胛、腋窝及右上肢内侧、右前臂尺侧等，清亮水泡由小变大，逐渐融合成片，自觉疼痛加剧，仅口服维生素B1和B12。一周后，水泡逐渐结痂、脱落，皮肤留有色素沉着，但烧灼样、电击样疼痛时有发生，未见减少，轻微刺激、摩擦等均可诱发，按压无痛，夜间难以入睡。既往有高血压病10年，自服拜新同；有肾功能不全，口服呋塞米和螺内酯；有红斑狼疮、痛风史5年，目前病情控制良好。

查体辅查

专科查体：VAS评分6分。右乳外上侧、右肩部、右侧肩胛、腋窝及右上肢内侧、右前臂尺侧等部位有色素沉着，右肩胛部皮肤有暗红色斑片状皮疹，突出皮面，无溃破，按压时无疼痛，无红肿，皮温正常，无瘢痕、无色素沉着等。辅查：查血分析示：WBC 15.70*109/L、NEU 14.20*109/L、LYM 0.52*109/L、RBC 3.46*10^12/L。生化、肝功肾功能无明显异常。应用抗生素三天后，复查血分析示：WBC 12.3*109/L、NEU 10.5*109/L、LYM 0.6*109/L、RBC 3.49*1012/L。再入院第五天复查血分析示：WBC 20.0*109/L、NEU 17.4 *109/L、LYM 5.9*109/L、RBC 3.72*1012/L, HGB 105 g/L, BUN 16.7 mmol/L, CR 181 μmol/L。

诊断处理

诊断：带状疱疹后遗神经痛；高血压病；红斑狼疮；肾功能不全；痛风。治疗： 1，入院当天：予以右侧臂丛神经阻滞（腋路）。当夜效果良好，疼痛减轻，异常放电减少。 2，入院第二天：予以DSA引导下C7/T1间隙硬膜外置管连续镇痛，导管向上置入4cm，电控式止疼泵药物配方：0.1%罗哌卡因40ml+地佐辛20mg+甲钴胺2.5mg+地塞米松10mg/270ml，背景量4ml/h，追加量3ml/h，锁时20min。同时予以静脉输注神经妥乐平、抗生素等，口服普瑞巴林75mg，bid。患者诉疼痛减轻，异常放电减少，夜间可安静入睡。 3，入院第三天：患者夜间睡眠后造成硬膜外导管脱出，予以拔出，择日再行置管。 4，入院第四天：再行DSA引导下T1/T2间隙硬膜外置管连续镇痛，导管向上置入4cm，电控式止疼泵药物配方同前。患者诉疼痛减轻，异常放电减少，夜间可安静入睡，遂带泵出院，门诊随诊换药，药物配方同前。 5，院外更换第二个镇痛泵储液盒时，患者诉疼痛加重，异常放电频率增多，遂再次入院。 6，再次入院第一天：普瑞巴林剂量加大，150mg，bid；辅助羟考酮10mg，qd；神经妥乐平静脉输注；星状神经节阻滞（每日一次，3次后中断）。拔出硬膜外导管。 7，再次入院第二天：行DSA引导下T2、T3背根神经节射频热凝治疗。患者诉颈背部麻木，右前臂异常放电消失，右上臂内侧异常放电频率减少，疼痛减轻，但未能根除。 8，再入院第三天：行神经-肌电图检测示：右上肢神经-肌电图无异常。 9，再入院第四天：予以颈椎MR检查示：1、颈椎病：颈4/5、5/6、6/7椎间盘略突出。 10，再入院第五天：患者要求出院，予以办理。 11，再入院第六天：出院。主诉右前臂尺侧异常放电消失，麻木感消失；右上臂内侧至腋窝处有异常放电样感觉，伴有痛麻，频率有所减少，痛觉降低。右上肢肌力有所增加，精神状态明显好转。查体：右前臂尺侧皮肤恢复正常色泽，右上臂内侧色素沉着减轻。出院带药：普瑞巴林、奥卡西平，辅助羟考酮。门诊随诊。

随访讨论

疑问1：患者经过硬膜外置管连续镇痛，尤其是第二次置管后效果为何不好？疑问2：右上肢肌力有所降低，和疼痛有一定关系，但肌肉萎缩的原因是什么？是带状疱疹侵犯运动神经引起的吗？是废用性萎缩吗？疑问3：关于此例患者带状疱疹后遗神经痛的治疗有什么遗漏或特殊的治疗方式吗？请各位朋友不吝指导。。。