宫颈部子宫肌瘤-医联

主诉病史

女，62岁，1-0-0-1，因“体检CT发现子宫病变2个月”于2015.1.13入院。 2015.9.10外院体检行腹部CT检查提示子宫肿块，未处理。绝经4年，2015.11.10我院体检中心B超检查示：子宫肌瘤（大小84mm*72mm*83mm）,双侧卵巢未显示。考虑“子宫肌瘤”。 1997年行“子宫肌瘤切除术”，恢复好。高血压病史2年。

查体辅查

妇检：外阴：已婚已产式，阴毛呈倒三角型分布；阴道：畅，少量白色分泌物。宫颈：萎缩，无举痛。子宫：前位，如孕1+月大，质硬，后壁可及一大小8*7cm肿块，质硬，活动欠佳，无压痛。 2015.11.10B超子宫肌瘤，大小84mm*72*83mm,双卵巢未见异常；肿瘤标记物CA199:47.8U/ml。

诊断处理

子宫肌瘤高血压患者取膀胱截石位，会阴部消毒后铺巾，扩张阴道暴露宫颈，置入举宫器。患者常规腹部消毒手术野铺巾，取脐轮上缘弧形切口1.5cm、先于脐轮处进针充二氧化碳2升，气腹成功后进套管置入腔镜，置镜观察：子宫正常大小，子宫颈右侧，子宫膀胱返折以下可见横径6cm，长径8cm大小质硬肌瘤结节，无蒂，与宫颈分界不清。双侧附件未见异常盆腔无积液。遂决定行全子宫+双附件切除术。取麦氏点处1.0cm、反麦氏点处0.5cm小切口，及左侧腹壁0.5cm小切口,切开皮肤及皮下组织各层，置Trocar,放置操作器械，暴露手术野，超声刀钳夹离断卵巢固有韧带，钳夹离断左侧子宫圆韧带上中1/3处，沿卵巢下方游离阔韧带前叶至宫旁。同法处理右侧，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至阴道前壁处。右侧宫旁被肌瘤占据，打开肌瘤表面腹膜，避开血管区，切开肌瘤表面肌壁，下推膀胱后逐步剥出子宫肌瘤，子宫肌瘤部分粉碎后，继续剥除肌瘤结节，剥除过程中，肌瘤周边出血增多，约800ml，出血点弥漫，输尿管位置尚未探查，患者子宫肌瘤位于宫颈处，目前尚未完全剥除，出血量多，考虑手术安全，不宜过多拖延。故与家属谈话后，转开腹手术，更换手术器械。取下腹腹中线上作一竖形切口，长8.0厘米，切开皮肤，电刀止血，逐层进腹，用两把中弯钳夹两侧宫角提拉子宫，排垫肠管，直视下钳夹子宫动静脉，在两钳间切断子宫动静脉，7号丝线贯穿缝扎，再加固单扎。同法处理对侧。紧贴子宫钳夹切断宫骶韧带，7号丝线缝扎，打开骶韧带间腹膜，下推肠管，同法处理对侧。将子宫向一侧牵引，用两把中弯沿宫颈侧方贴近宫颈钳夹主韧带，切断，7号丝线缝扎。同法处理对侧。用一干纱布环形垫在宫颈周围，用电刀沿穹隆切开阴道壁，环切一圈取下子宫。用碘伏纱条填塞阴道术后取出，提起阴道残端，消毒后，用0号可吸收线由一侧阴道角向对侧连续锁边缝合阴道断端。用温生理盐水冲洗腹腔，吸净，确定无活动性出血后，清点器械纱布无误后，逐层关腹。手术顺利。术中出血1000ml，麻醉效果好。术后病人血压118/57mmHg，返回病房。切下标本：子宫内膜未见异常，肌瘤见漩涡状结构，术中病理提示：子宫平滑肌瘤。

随访讨论

宫颈部肌瘤行腹腔镜手术存在较高的风险。1.出血。2.损伤输尿管。腹腔镜探查一当发现为宫颈部较大肌瘤应立即中转开腹。术前B超检查定位肌瘤位置，做好术前评估，制定合适的手术方式。