主诉 病史

男，82岁，已婚，因“肢体抽搐伴意识障碍1天“入我院神经内科，因肺部感染加重10天后转入呼吸内科 现病史：患者缘于1天前在家休息时无明显诱因出现右下肢抽搐，随后出现左侧肢体及右上肢抽搐，持续约5分钟后缓解，伴有呼之不应、小便失禁，无双眼球上翻、口吐白沫、舌咬伤、大便失禁等症状，为求进一步诊治，遂来我院，头颅CT提示脑梗死。急诊查给予抗癫痫治疗，拟“癫痫持续状态”收入我科。患者自发病以来，有1次小便失禁，大便未解。 既往史：1984年因车祸外伤颅脑损伤，行颅脑手术、气管切开，具体不详，术后曾有“癫痫”发作，曾服用“苯妥英钠、丙戊酸钠”治疗，近十年未曾发作。2000年因“阑尾炎”行阑尾手术。高血压30余年，最高达200/100mmHg，规律服用络活喜5mg 1/晚+雅施达4mg 1/早+双氢克尿噻片12.5mg 1/日+安体舒通片10mg 1/日+单硝酸异山梨酯10mg 1/日+康忻1.25mg降压，血压控制可，患糖尿病1年余，规律服用 早（拜糖平100ng+瑞格列奈1mg+二甲双胍0.5g）午（拜糖平50mg+二甲双胍0.5g）晚拜糖平50mg，血糖控制可。曾于外院诊断“慢性阻塞性肺疾病、陈旧性肺结核、慢性乙肝”，未规律治疗。否认青光眼史，输血史不详、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体 辅查

患者嗜睡，呼之可稍睁眼，未发作肢体抽搐，右下肢水肿好转，鼻饲饮食，经口气管插管，可吸出少量痰，留置导尿。查体：双肺呼吸音稍粗，可及少量啰音，专科查体：嗜睡，呼之可睁眼，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，双侧直接、间接对光反射迟钝，玩偶眼（+），双侧额纹对称，鼻唇沟对称，口角无歪斜；肌力检查不配合，粗侧右侧肌力3-4级、左侧肌力4-5级；双侧肱二头肌腱反射+，双侧膝腱反射+，双侧跟腱反射+；双侧Babinski征(-)；颈软无抵抗，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。双下肢未见明显水肿。

诊断 处理

入神经内科经舒普深抗感染及抗癫痫等治疗，无明显癫痫，但肺部感染加重，查见广泛耐药鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌感染，转入呼吸科后给予美平联合舒普深治疗，1周后成功拔管脱机，2周后体温完全正常，转入康复科继续治疗

随访 讨论

严重感染和感染性休克的病死率高达30％～70％，是ICU中导致重症患者死亡的主要原因。近年来随着广谱抗生素的广泛应用，使多药耐药(MDR)阴性菌所致的严重感染明显增加，成为威胁重症患者的主要杀手。其中，鲍曼不动杆菌具有强大的获得性和克隆传播的能力，多重耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，甚至是爆发性流行，并且伴随着其耐药性的不断增强。因其表现出高度的耐药性。 多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括）（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖甙类抗菌素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1~2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所有能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括替加环素和/或多粘菌素）均耐药的菌株。 目前研究认为获得MDR-Ab感染的危险因素主要与患者病情严重程度、治疗干预强度、免疫力、基础心肺功能、接受多种侵袭性操作、机械通气、广谱抗生素使用等有关，这些决定了它在院内的分布以ICU、血液、移植、烧伤等病房多见。一般情况下，ICU重症患者都具备MDR细菌感染的危险因素，但并非所有ICU重症患者的感染都是MDR细菌引起，广谱抗生素的过度使用，必然导致细菌的耐药率迸一步升高。MDRAB临床意义：有研究对MDR革兰氏阴性菌的可归因病死率(attributable mortality)进行分析，显示MDR鲍曼不动杆菌导致ICU重症患者的病死率增加10％～43%；MDRAB感染的病死率高于敏感菌或者未感染的病人, 且其住院时间和住ICU时间明显延长。 MDR鲍曼不动杆菌治疗药物的选择 一、根据药敏实验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50%以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物。 二、 联合用药，特别是对于XDRAB和PDRAB感染常需联合用药；可选用美平+舒普深，替加环素+舒普深，美平+多西环素 三、通常需较大剂量 四、疗程需较长 五、根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论指定合适的给药方案 六、肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当的调整 七、混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌 八、常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。