主诉 病史

患者，男性，25岁，因“反复咽痛4周，伴反复发热3周”入院。患者于4周前无明显诱因出现咽痛，伴咳嗽、咳痰、痰色白，量少，当时无发热、畏寒、无鼻衄、牙龈出血，无胸闷气急。3周前出现发热，体温为37.6℃，来我院急诊，予头孢唑啉抗感染治疗3天，咽痛、发热缓解。3天前又出现咽痛，伴左肩关节酸痛、活动障碍（左手不能上举），右肩、右髋关节处出现瘀斑。2天前再次发热，体温为37.9℃。实验室检查：血常规：RBC 3.48×1012/L，Hb 102g/L，BPC 23×109/L，N 24.4%，L 64.1%。外周血分类：中性粒细胞 14%，淋巴细胞 71%，中幼粒细胞2%，晚幼粒细胞1%，分类未明细胞12%。B超：肝门区低回声占位，考虑淋巴结肿大，脾肿大。肝肾功能：LDH 484U/L（升高），尿素8.1mmol/L（升高），余正常。CRP：62.7mg/L（升高），β2微球蛋白：1.8mmol/L。 患者无烟酒嗜好，未婚。

查体 辅查

入院体格检查：T：37.9℃，HR：80次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg。神清，轻度贫血貌，两侧颈脉可及数枚淋巴结，质软，无压痛，活动度可，表面光滑。咽红，两侧扁桃体不大，无口腔溃疡，无牙龈肿胀。胸骨轻压痛，左肩关节压痛，左臂上举受限。双肺呼吸音清，心界正常大小，腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1指，质中等，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢不肿，NS（-）。

诊断 处理

患者入院后行骨髓穿刺：POX（-）。骨髓有核细胞丧生极度活跃，骨骼象中以原幼淋巴细胞增生为主，占90.5%。此类细胞胞体中等，大小略不一，约15~30μm，大都呈圆形或大椭圆形。偶见双核核染色质细致，有时核内可见少量空泡，粒红二系增生相对受抑，全片找到巨核细胞2只，片中血小板少见。免疫分型：CD10，CD13，CD20，CD19，DR，CD22，CD34阳性。 确诊为ALL-L2。 即予VDP方案化疗（VDS 4mg d1，8，15，22；IDA 10mg d1-3；Pred 80mg d1-7，60mg d8-14，40 mg d15-21，30mg d22-28）。治疗过程中予输注血小板及少浆血为支持治疗。化疗第9天至第14天出现明显骨髓抑制，白细胞低于1.0×109/L，化疗第12天起发热，予抗生素治疗，发热逐退。

随访 讨论

ALL的治疗主要在于化疗。最常用的诱导缓解化疗方案为VP方案（长春新碱加泼尼松），在儿童的完全缓解率达90%，但成人低。在VP方案中加柔红霉素或阿霉素即为VDP方案，CR率可明显提升。CR后还需进行巩固强化治疗。一般需6个疗程，主张大剂量、联合化疗，于CR后第二周开始。之后还需维持治疗，多数主张在巩固强化治疗后采用较低剂量化疗药物维持。总化疗时间通常在2~3年。在CR之后，体内仍可能存在未被消除的白血病细胞。