主诉 病史

患者男性，75岁，因“反复上腹隐痛一年余，突发腹部疼痛伴腹胀一天”入院 患者一年前出现反复上腹隐痛，3月前于我院门诊就诊，予查胃镜提示（见图一）：胃窦溃疡（A1期），活检提示未见癌，予抑酸、护胃治疗后症状有所缓解，病人未按要求及时复诊复查胃镜。一天前患者再发腹痛并腹胀入院。

查体 辅查

查体：体温:36.5℃ 呼吸:20次/分 脉搏:78次/分 血压:125/75mmHg， 腹部膨隆，以上腹明显，无胃型、肠型、蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张。腹肌柔软，无压痛、反跳痛，无液波震颤，未触及腹部包块，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管压痛点无压痛，Murphy 征阴性，腹部叩诊鼓音，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，肾区无叩击痛，无振水声，肠鸣音正常，未闻及腹部血管杂音。 入院查腹部CT示：胃明显扩张及大量潴留液、胃窦幽门管管壁增厚、粘膜肿胀，考虑胃幽门梗阻。建议胃镜检查。 胃镜示（见图2）：胃溃疡并胃窦狭窄、并不全梗阻，予多点活检未见癌 血生化示血常规正常，肝功能、肾功能正常，CEA、AFP、CA19-9、CA-125、CA72-4、CA15-3均正常 粪便转铁蛋白测定：转铁蛋白 阳性（+），OB（+）

诊断 处理

诊断考虑胃溃疡并胃窦狭窄并不全梗阻，根据溃疡形态，考虑恶性病变不排除，向患者及家属解释病情，并建议手术治疗，患者仍坚持内科保守治疗及观察，继续予加强抑酸、护胃治疗近2周后复查胃镜（见图3）病情较前无改善，再次多点活检仍未见癌，经反复劝说，患者及家属终于同意行手术治疗。术中见胃窦幽门管处环形狭窄，近端胃壁明显水肿增厚，幽门管处与横结肠系膜粘连紧密，难以剥离，胃窦环形狭窄处取活检示：低分化腺癌，探查明确胃窦癌浸润横结肠系膜及胰头部，其中横结肠系膜及胰腺成团块状，难以分离切除，遂行姑息性远端胃切除，十二指肠断端包埋不理想，遂行十二指肠残端造瘘，胃空肠吻合重建消化道。

随访 讨论

该病例为老年男性，初次胃镜检查见胃窦溃疡形态符合良性溃疡特点，病理活检未见癌，但因患者未及时复查，3月后复查胃镜见溃疡进展并出现了胃窦狭窄并不全梗阻，多次活检仍未见癌，但手术后明确胃窦腺癌诊断，且病情严重，已无法完全分离切除。通过该病例我们可以得出以下经验及教训：1.胃溃疡病人治疗后的胃镜复查是必要的，特别是对于一些高危病人，应强调短期治疗后复查胃镜，2.胃镜下活检受很多因素影响，其结果有一定局限性，特别对于像本病例这样的特殊位置的病变，哪怕多次、多点及深挖活检均未能明确诊断，对于高风险病人、治疗效果欠佳、胃镜下形态高度怀疑恶变的病例应当及时予以手术探查，以免贻误病情。