主诉: 发现胃癌1个月 病史:患者1个月前胃区不适,行胃镜检查,发现胃内4厘米溃疡,取4枚组织活检,检查完毕腹痛难忍,急诊剖腹探查,发现胃穿孔,行穿孔修补术,术后给予抗炎补液等对症治疗,恢复可,术后4天胃镜取活检病理结果为胃癌,后未予特殊治疗,现为求进一步诊治来我院,门诊以"胃癌"为诊断收入院。现患者状态可,无发热,无胸闷气短,饮食睡眠尚可,小便可,大便稀。近1个月体重减轻10斤。
查体:腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,腹部有敷料,揭开发现上腹正中切口瘢痕约20cm,切口上部有2cm未愈合,腹软,无明显压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及肿大,无移动性浊音,双肾区无叩痛,肠鸣音存在。 辅查: 借阅当地医院切片,病理会诊,回报胃腺癌,中分化。腹部CT发现前腹壁手术瘢痕影,胃窦幽门可见管壁不均增厚,局部可见小溃疡,增强扫描明显强化,局部胃壁可见线状高密度影,胃周围可见小淋巴结影。
诊断: 胃癌 T4N1M0,Ⅳ期 治疗:全麻下手术治疗,探查腹腔,腹腔粘连严重,松解之,无腹水,肝脏、胆囊、脾脏、双肾、全结肠、直肠及小肠系膜根、大网膜、壁腹膜、盆腔无肿瘤转移及种植结节。肿瘤位于胃窦,大小约4cmX4cm,可见该处上次手术修补穿孔的缝合线。行胃癌根治、Billroth Ⅰ 式胃肠吻合术。术后病理胃腺癌(中-低分化),浸润全层,近端、远端切缘未见癌,淋巴结转移癌(2/12)。
术后4天复查腹部ct,吻合口通畅,胃周间隙模糊不清,可见渗出,胃后间隙高密度小片影,约2.0cm。胆囊窝周围较多积液。 肠壁未见明显增厚,管腔通畅,腹腔散在少许积气,腹腔积液。上腹部见引流管影。调整引流管位置,引出较多腹水。术后无胃瘫或胃漏,顺利出院。急诊经常会遇见胃穿孔,由于在急症状态,多数高龄,有感染,选择穿孔修补术比较多。该病例提醒我们,在这些胃穿孔中有可能为癌性穿孔,因此即使做修补手术,也应该明确诊断。我们的经验包括2点,1是术中直接取病理,送冰冻,2是向家属交待病情,急诊先救命,术后择期胃镜检查活检。同时这里也强调一下,就是内镜操作确实有增加穿孔风险,需要小心谨慎,尤其在医患关系非常紧张的今天。