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厌食女孩
主诉 病史
29岁，女性，未婚，无业，刻意节食、体重下降伴闭经5 年余，暴食后呕吐2 年，精神疾病家族史阴性,既往出生时曾髋关节脱位，牛皮癣病史20 年，曾患重症肺炎，否认药物过敏史，禁食辛辣食物及无鳞鱼。个人史：内向，自卑，不善于交往。现病史：5 年前患者刻意控制体重，出现节食、服用减肥药，大量运动等行为，出现闭经，2 年前出现大量进食及进食后嚼吐。期间情绪不稳定，常和父母发脾气，与外界交往少。曾在院外治疗，效果欠佳。为求诊治，来我院就诊。
查体 辅查
躯体及神经系统检查：体形消瘦，全身皮肤干燥、脱屑，四肢皮温低，双下肢大面积牛皮癣，有少量皮肤破溃，腰部右侧有5×15cm 陈旧性瘢痕，余未见异常。身高154cm， 体重30kg,体重指数12.64kg/m2。精神检查：患者意识清楚，定向力完整，接触可， 可查及体像障碍及怕胖的超价观念，存在刻意节食、大量运动的行为，承认院外暴食及暴食后呕吐的行为，情绪易激惹，自知力欠佳。 实验室及辅助检查: 血常规：RBC2.84×1012/L，HGB103g/l,HCT30.9%，下降，考虑贫血。 尿常规：未见明显异常。 大便常规：正常范围，潜血阴性。 生化：TP53.4g/l,ALB35.3g/l,ALP34.6u/l,肾功、心肌酶未见明显异常，血脂LDL-C1.99mmol/l,APO-B0.57g/l,下降，离子测定提示血铁5.56umol/l ；胸片:右下肺结节，乳头影？心电图:窦性心动过缓53 次/分，边缘心电图。 脑电地形图：正常范围。
诊断 处理
诊断:1、神经性厌食 2、重度营养不良伴有消瘦 3、闭经 4、窦性心动过缓 5、低钾血症 6、贫血 。住院期间治疗，第一：躯体方面，完善躯体检查，明确躯体状况。患者目前存在窦性心动过缓，控制入量，限制运动，观察有无水肿及心衰等症状；存在低钾血症，已补钾，定期复查。患者目前存在重度营养不良，在恢复规律进食过程中，警惕再喂养综合征，注意监测生命体征、体重增加的幅度，监测血磷、镁、钾、钙水平，监测心电图， 注意识别充血性心衰及消化道症状。患者既往有重症肺炎病史，防感染。第二：饮食方面，患者体重指数低，患者院外进食量少，不规律，目前予以半流食半份及能全力750ml/ 日加餐，观察患者进食后的表现，观察有无腹胀、便秘等，及时给予促消化动力药。根据患者情况，逐步调整饮食量，改善患者低体重及营养不良的状况。第三：药物治疗方面，患者目前存在体像障碍、怕胖的超价观念及强迫运动，考虑予以抗精神病药改善患 者病理性症状，但患者目前强烈拒绝使用药物，暂不使用，可继续观察。患者既往住院有多次“折腾”出院的经历，若患者出现兴奋冲动、自伤伤人等风险，可考虑予以氟哌啶醇注射治疗。第四：行为矫正方面，患者院外存在强迫运动、暴食及嚼吐等行为，制定矫正计划，逐步改善患者的问题行为。第五：心理治疗方面，患者首次系统治疗，本次治疗帮助患者适应病房环境，理解治疗的规则，增加治疗的依从性；帮助患者认识进食障碍疾病的特点，自身进食模式，产生进食障碍的易感因素、触发因素及维持因素， 帮助患者认识关于进食障碍的核心的歪曲认知，重建对体重及健康的认识；激发患者改变动机，促进做出改变，及时处理患者在体重增长、戒除强迫运动及暴食过程中出现情绪问题，如焦虑、抑郁、恐惧、退缩等。
随访 讨论
长期治疗来看，帮助患者认识“机械化饮食”是康复的唯一途径，接受长时间的规律进食；帮助患者应对患病的易感因素（身体因素-共病牛皮癣；人格因素-自卑，悲观主义，环境因素-父母大家庭注重外表，家庭因素-父亲对其严厉，母亲对其不关注）， 触发因素（不在家吃饭，独居，失恋，缺少朋友），维持因素（患病后父母及整个家庭关系的改变，失业，情绪不稳定，缺乏社交，节食导致对食物关注，限制与饥饿导致了暴食，嚼吐加剧了暴食和节食）；寻找自身康复的资源，促进患者人格的完善。 预后估计:该病人具有病前性格内向、自卑、悲观主义，不善交往，家庭关系欠佳，共病牛 皮癣躯体疾病，发病年龄较大，病程较长，最低体重较低，合并暴食及清除行为，长期闭经，疾病自知力欠佳，治疗依从性欠佳，既往未接受系统治疗等不利因素，同时存在着患者病前社会功能可，患者硕士学历，有一定的心理学头脑，患者父母治疗决心强， 家庭经济条件可等有利因素，综合考虑，短期预后（恢复体重，规律进食）可，长期预后取决患者治疗依从性、家庭关系及人际关系的改善。
发布于 15-11-22 21:44