主诉 病史

患者男，49岁，2010年因“发现颈前部无痛性肿块一周”入院。

查体 辅查

入院后体格检查：体温36．9℃，脉搏84次／min，呼吸18次／min，血压125／82mmHg(1mmHg=0．133kPa)；无突眼、双手震颤、呼吸困难和吞咽困难。于甲状腺内扪及多个肿块，最大者位于右叶中下极，约2．5emx2．5em，质地中等，光滑，境界清楚，无压痛，随吞咽上下活动。甲状腺区未触及震颤，未闻及血管杂音。颈部未触及肿大淋巴结。血常规、肝。肾功能、甲状腺功能检查无异常。胸片x线提示：气管轻度受压并左移，右位主动脉弓，两肺未见异常。电子喉镜提示：两侧声带活动正常。颈部彩超提示：甲状腺两叶多发多种低回声团块。

诊断 处理

临床诊断考虑为结节性甲状腺肿。术前检查排除手术禁忌证，拟择期行全甲状腺切除术。追溯既往史，2003年患者曾被诊断为右位主动脉弓伴DeBakey111型主动脉夹层，当时接受了人工血管覆膜支架腔内修复术，术后恢复良好。考虑到患者先天性右位主动脉弓，可能存在喉返神经解剖变异，我们找到了患者2003年术后复查的颈胸部CT。从CT上观察到，右位主动脉弓远端发出一支血管，向左上方斜行上升，在食道后方穿过纵隔，到达左锁骨下并行向左腋窝，由此推测，这支血管应为迷走的左锁骨下动脉。根据这种血管变异，我们推断该患者可能存在左侧NRILN。在对患者实施全甲状腺切除术中，我们在甲状腺左叶上极水平探查到一支神经，这支神经从迷走神经发出，沿其下行约1em后，横行向内，于甲状软骨下角下方约0．5em处入喉，由此证实该神经为左侧NRILN。

随访 讨论

术后患者恢复顺利，无声音嘶哑、饮水呛咳等并发症，病理报告提示为结节性甲状腺肿。术后常规予左旋甲状腺素补充治疗，1个月后门诊复查喉镜及甲状腺功能均无异常。 非返性喉返神经(nonrecurrentinferiorlaryngealnerve．NRILN)是一种非常少见的解剖变异，是起源于胚胎期弓动脉发育异常导致的神经解剖畸形。NRILN一般不引起临床症状，多数情况下是于甲状腺手术中探查喉返神经时偶然被发现。一些学者试图通过影像学方法预测NRILN的存在，以避免术中损伤神经。左侧NRILN的发生机制与右侧相似，均与胚胎期弓动脉发育异常有关，故亦可通过影像学辨认血管变异来推测其存在。如术前常规胸部X片发现右位主动脉弓，应联想到左侧NRILN可能。通过CT检查进一步辨认血管变异，诊断NRILN，可有助于外科手术中探查并保护神经。 转自中华耳鼻喉 DOI：10．3760／cma．j．issn．1673．0860．2015．09．020