主诉 病史

男，88岁，主 诉：咳嗽、咳痰、气促9年余,加重伴腹胀、双下肢浮肿3天。 现病史：患者9年余前受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色粘液痰，伴有气促，当地医院抗感染治疗后好转，后上述症状反复发生，痰偶为白痰、偶为黄痰，气促逐渐加重，每年发作超过3个月，多次住院治疗，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，每次予抗感染、化痰、平喘等治疗，症状可以缓解。3月前，上述症状加重，我院住院，诊断为：慢性阻塞性肺疾病急性期、支气管扩张并感染”，予头孢他啶+左氧氟沙星抗感染及化痰、平喘治疗好转后出院。出院后患者无不适，无咳嗽、咳痰。3天前，患者咳嗽、咳痰加重，痰为较多白色粘痰，气促逐渐加重，休息时亦有气促，伴有腹胀、纳差及双下肢浮肿，无发热、胸痛、咯血、头晕及其他不适，今患者来我院门诊，拟“慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张并感染”收入院。自起病以来，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力一般，小便色淡黄，约10余次/天，每次尿量不多，近两日排黑色样便，约1次/日，成形，量不多。近3个月体重较前下降约5Kg。 患者于2014-12在我院住院期间查腹部B超提示：肝内回声增粗，右后叶所见等回声光团，性质待定，肝内稍高回声团，考虑血管瘤，肝多发囊肿，胆囊结石，脾大。2015-8在我院住院期间查AFP 1154ug/L，查肝功：T Bili 29.19umol/L；D Bili 11.01umol/L；I Bili 18.18；ALB 30g/L；A/G 1.03*；ALT 28U/L；AST 25U/L；一直未予治疗。 既往史：3月前，患者在我院住院，出院诊断“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.支气管扩张并感染3.腔隙性脑梗塞4.肝多发囊肿5.胆囊结石6.双肾囊肿7.甲真菌病8.脂溢性皮炎（面部）9.高血压病（1级 极高危）”；4月前，患者在“广州市胸科医院”住院，出院诊断“1.右上肺支气管扩张并感染，2.慢性支气管炎肺气肿 3.肝右叶肝癌？4.胆囊多发结石 5.脾大 6.窦性心动过速”。8月前在我科住院期间后多次收缩压在140-160mmHg,予诊断：高血压病（1级 极高危）”，未予降压药物控制血压，诉出院后至今血压稳定。否认肝炎、结核病史，否认糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东广州，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：已婚已育。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.0℃，脉搏：96次/分，呼吸：18次/分，血压：95/50mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态一般，呼吸稍促，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙增宽，语颤减弱。叩诊过清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，右中下肺可闻及湿性啰音，余肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，有移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 辅助检查：2015-08-20我科住院期间查肝功+血脂提示：T Bili 29.19umol/L；D Bili 11.01umol/L；I Bili 18.18；ALB 30g/L；A/G 1.03；ALT 28U/L；AST 25U/L；T Cho l3.49mmol/L；HDL-CH 1.15mmol/L；LDL-Ch 1.95mmol/L。结核抗体两项（-）。术前四项提示HBsAg（+）。AFP 1154ug/L。腹部+泌尿+心脏彩超提示：肝内回声增粗，右后叶所见等回声光团，性质待定，建议进一步检查，肝内稍高回声团，考虑血管瘤，肝多发囊肿，胆囊结石，脾大，胰腺未见明显异常。双肾囊肿。双肾动脉阻力指数增高，双肾叶间动脉、输尿管未见异常，考虑慢性膀胱炎、膀胱憩室，前列腺中度肥大并钙化。左房增大，AI（轻度）、MI（轻度）、TI（轻度），左室舒张功能减低。

诊断 处理

初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病急性发作2.病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期）3.原发性肝癌4.支气管扩张合并感染5.胆囊多发结石6.腔隙性脑梗塞7.肝多发囊肿8.双肾囊肿9.高血压病（1级，高危组）10.肝内血管瘤。予头孢哌酮抗感染、予化痰、利尿等对症处理。

随访 讨论

COPD易合并肿瘤、心血管疾病、骨质疏松等，如何预防。