主诉 病史

男，82岁，主 诉：气促半天。 现病史：患者于半天前无明显诱因出现气促，可平卧，稍活动加重，咳嗽、咳痰极少，为少许黄痰，无发热、胸痛，无腹胀、腹痛、双下肢水肿及其他不适，今为进一步诊治入院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况差，食欲食量良好，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 患者发现慢性阻塞性肺疾病6年，曾多次我院住院，每次予抗感染、化痰、平喘治疗，可好转，缓解期在家吸入信必可（1吸 bid），近期咳嗽、咳痰极少，为少许黄痰，平时活动无明显气促。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东省广州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟60余年，每日约20根，戒烟1月，饮酒60余年，量不详，已戒酒1月。 婚姻史：已婚已育，配偶及孩子体健。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36.5℃，脉搏：104次/分，呼吸：18次/分，血压：130/84mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓前后径增宽，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙增加，语颤减弱，右侧为甚。右侧叩诊过清音，左侧叩诊鼓音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，右上肺可闻及局限性干罗音，左肺未闻及干性罗音，双侧肺未闻及湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 检验检查结果：2016-5-1 8 血常规乙+CRP：CRP7.93mg/L；hsCRP>5.0mg/L；WBC9.8410E9/L；NEU%74.40%；RBC6.2310E12/L；HGB138.00G/L；PLT205.0010E9/L；2016-5-1 9 尿常规：正常；2016-5-1 9 血浆凝血酶（PT+PTA；仪器法）：PT12.8秒；PTA104%；2016-5-1 9 (体检专用)血型鉴定：BGB型RH阳性；2016-5-1 9 体检生化二十七项：T Bili14.11umol/L；D Bili5.05umol/L；ALB37g/L；A/G1.32*****；ALT22U/L；Glu3.89mmol/L；T Chol4.63mmol/L；TRIG0.87mmol/L；Urea8.86mmol/L；UA509umol/L；Cr105umol/L。2016-5-3 9 粪便常规+隐血试验：大便潜血阴性(-)；2016-5-3 痰涂片总：抗酸菌涂片阴性(-)；真菌涂片阴性(-)；一般细菌涂片革兰氏染色阳性球菌+，革兰氏染色阴性球菌+；2016-5-4 6 血常规乙：WBC7.4610E9/L；NEU%57.10%；RBC5.7310E12/L；HGB124.00G/L；PLT197.0010E9/L；2016-5-4 1 细菌培养(痰/咽拭子:细菌+真菌)：培养结果：正常菌群；培养结果：未发现真菌生长；2016-5-4 1 肺炎三项：Anti-MP阴性(-)；LgIgM阴性(-)；CPnIgM阴性(-)；印象：1.窦性心律2.大致正常心电图。5.1 胸片印象：1、左侧少量气胸；2、考虑双上肺继发型结核（纤维增殖灶为主）；3、双肺间质性改变；4、主动脉硬化；5.4胸片：1、左侧少量气胸，左肺组织较前基本复张；2、考虑双上肺继发型结核（纤维增殖灶为主）；3、双肺间质性改变；4、主动脉硬化。

诊断 处理

入院后予胸腔穿刺置管闭式引流、预防感染、增强营养等治疗，患者现肺复张，予出院。诊断： 1.自发性气胸2.慢性阻塞性肺疾病（缓解期）

随访 讨论

1.是否存在活动性结核？ 2.最佳治疗是外科胸腔镜吗？