主诉 病史

患者，男，50岁。因“言语不清2d”入院。患者于2月28日突然出现言语不清，口角歪斜，伴有饮水呛咳、吞咽困难。当地医院做头颅CT示左侧基底节、放射冠、右侧基底节陈旧性脑梗死。发病当天本院头颅MRI提示右侧丘脑急性脑梗死，左侧基底节区、桥脑多发陈旧性脑梗死，脑内散在缺血变性灶(图lA、B)。无头痛、呕吐，无抽搐及意识障碍，无肢体活动不灵。既往有糖尿病、高血压病史，无心房纤颤病史，发病前无面瘫及肢体活动障碍病史。

查体 辅查

入院查体：T 36．5℃，P 84次／分，R 18次／分，BP150／80 mmHg，心肺、肝脾体检未见异常。神经系统检查：意识清楚，记忆力、定向力、计算力正常，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径O．3 cm，对光反射灵敏，眼球运动正常，左额纹变浅，左眼睑闭合乏力，左鼻唇沟浅，鼓腮左侧漏气，伸舌左偏，双侧咽反射消失，悬雍垂居中，下颌反射(一)，双掌颌反射(一)。四肢肌力V级，肌张力正常，双侧痛觉及深感觉对称存在，四肢腱反射(2+)，双侧巴氏征(一)，颈软，双Kemig征(一)。入院诊断：右侧丘脑急性脑梗死，高血压病，2型糖尿病。

诊断 处理

入院后完善相关检查，血糖7.69 mmoL／L，血常规、尿常规、肝、肾功能、凝血功能正常，颈动脉彩超示双侧颈动脉轻度粥样硬化并斑块形成(软斑)。头颅MRI示右侧丘脑急性脑梗死，双侧基底节区多发腔隙性脑梗死，脑内散在缺血变性灶，脑MRA示脑动脉硬化。人院给予阿司匹林、辛伐他汀、依达拉奉、丁苯酞及控制血压、血糖等治疗。5 d后症状好转，言语较前清晰，饮水偶有呛咳。2周后患者左侧面瘫症状明显减轻，咽反射仍消失。

随访 讨论

随访：3个月后门诊随访，左侧面瘫症状消失，咽反射恢复。 讨论：本例患者中年男性，急性起病，根据其神经功能缺损症状即左侧周围性面瘫、真性延髓麻痹，考虑病变定位于脑干，但首次头颅磁共振弥散加权成像(DwI)出现右侧丘脑病灶，为完全排除脑干病变，再次复查MRI脑干仍未发现病灶(图1E)，故考虑右侧丘脑梗死系责任病灶。综上所述，本病例一侧急性丘脑梗死引起对侧周围性面瘫和延髓麻痹的临床征象，临床上较少见，神经解剖知识尚不能完全解释上述表现。临床中及时复查头颅MRI排除脑 干病变有助于防止漏诊。