主诉 病史

左颌下无痛性肿块20天 患者，男性，52岁，已婚。 患者于20天前无明显诱因下发现左颌下约小核桃大小肿块，无明显红肿，无疼痛等不适。无口角歪斜。无发热畏寒，无咳嗽无胸痛，无明显胸闷气急，无消瘦及体重减轻。肿块无明显增大。拟为"左颌下肿块，混合瘤?"收住入院。 患者有烟酒史30余年，烟60支/天。否认结核病史，否认外伤史，否认各系统疾患及传染病史。

查体 辅查

查体:神清，巩膜无黄染，口腔无异常，咽后壁轻度虑泡增生。颌下腺导管口无红肿。左颌下部可及约2*2cm肿块，无红肿，无触痛，肿块活动度小，边界尚清，质偏硬。颈部浅表淋巴结未及。颈静脉无怒张，甲状腺不肿大。气管居中，胸廓无畸形。两肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏听诊，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾未及，全腹未扪及包块。神经系统无异常，四肢活动正常。 辅查:门诊b超示:左颌下腺偏低回声团。

诊断 处理

患者入院后，拟行左颌下肿块切除，在术前检查，术前准备时，常规胸片发现右侧肺部肿块，进一步行颈部及胸部ct检查，提示左颌下淋巴结肿大，转移性可能。右下肺周围性肺癌伴右肺门及纵膈多发淋巴转移考虑。决定先行左颌下肿块切除，明确诊断。术后病理示:左(左颌下腺)淋巴结转移性癌，来源首先考虑为肺。患者及家属考虑为晚期肿瘤，拒绝进一步手术治疗及化疗，下颌部切口愈合拆线后，出院。

随访 讨论

患者出院后，门诊服中药治疗，定期复查。 讨论:患者因左颌下肿块前来就诊，术前检查发现肺部肿块，一元论考虑，应为肺部肿瘤转移所致。而且手术后病理亦证实。关键当下颌部出现肿块，应考虑肿块性质的鉴别。1.应考虑颌下肿块与颈部淋巴结的鉴别，尤其是无痛性肿块，要和淋巴结核及肿瘤等鉴别。2要和周围组织的肿瘤如甲状腺，鼻咽癌等浸润转移鉴别。3.要考虑纵膈，肺等远处转移。该患者为右下肺肿瘤已向纵膈及颈部，颌下转移，但患者临床表现仅有左颌下肿块，无胸闷气急，无咳嗽咳痰，虽ct检查发现纵膈及颈部多发淋巴结肿大，患者却无上腔静脉回流受阻，颈部浅表淋巴结未能扪及。该病例提示我们，当患者颈部出现肿块，应仔细检查，多些鉴别，以免漏诊。