主诉 病史

患者，张**，女性，48岁，肥胖体型 BMI 28.4。因“腹痛2天”于2015.08.15入院。患者2天前进食油腻食物后出现腹痛，中上腹、肚脐以上为主，可向后背部放射痛，伴恶心及呕吐，呕吐胃内容物1次，未见咖啡色液体呕出，伴肛门排气、排便减少，起病以来在武汉市八医院住院诊治，当时诊断为急性胰腺炎，给予抗感染对症处理后症状缓解欠佳，今为进一步诊治来我院，门诊以“腹痛查因”收入院。发病以来，患者神志清楚，精神可，未进食，睡眠一般，大便解1次，肛门排气减少，小便可，体力、体重无下降。既往有胸膜炎病史，经治疗后改善。否认高血压病病史及药物过敏史。 附带各种评分图片 讨论部分需要参考！

查体 辅查

入院时查体：T 37.7℃，P 116bpm，RR 20bpm，BP 121/81mmHg，神志清楚，精神可，双侧巩膜轻度黄染，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心音有力，HR 116bpm，节律整齐，腹软，全腹部均压痛，脐上压痛明显，无反跳痛，肠鸣音减弱，双下肢无水肿。入院后完善相关检查，腹部CT提示：1.急性胰腺炎；胰尾周围低密度影，考虑包裹性积液。2.盆腹腔及双侧胸腔少量积液（图1-图4）。给予埃索美拉唑针抑酸、莫西沙星、奥硝唑、头孢抗感染、乌司他丁、奥曲肽抑制胰腺分泌支持补液对症处理。患者于17/8因突发呼吸困难，遂转入ICU治疗，予以行床旁血液净化治疗，清除炎症因子，维持内环境稳定；给予抑酸、抑酶、护胃、化痰、解痉及对症支持治疗后病情渐好转。入院后第5天（8.19）复查胰腺CT增强：急性胰腺炎，局部坏死可能；胰尾周围渗出、积液较前吸收减少；胆汁淤积（图5-图8）。于8月24日转入我科。入院后为进一步了解胰腺炎病因，复查血脂正常，查免疫球蛋白全套：免疫球蛋白A 3.43 ↑ 0.7～3.3 g/L，其余各项正常。补体各项均正常。查MRI+MRCP提示：1.胰腺炎；胰腺上腹腔内较大包裹性积液。2.胆囊炎、胆囊水肿增大；3.腹腔积液，局部包裹；4.肝内小囊性病灶；5.双下肺部分肺不张、双侧胸腔积液；6.双侧侧腹壁及背部皮下水肿、积液。于8月31日行ERCP术，术中诊断：十二指肠镜：1.胆总管泥沙结石 2.胰瘘 3.ERCP+EST+EPT+EPBD＋取石术＋假性囊肿内引流术+鼻空肠管置入术（图9）。

诊断 处理

9月6日复查上腹部CT提示：1、胰腺假囊肿引流术后：胰腺前上方及胰腺体尾部病变体积较前缩小；余上腹部表现同前相仿。2、双侧胸腔积液，双下肺炎性改变（图10-图14）。术后患者间断出现发热及腹痛。9月14日复查上腹部CT提示：1、胰腺假囊肿引流术后：胰腺前上方假囊肿较前增大；胰腺体尾部病变体积大致同前；胰腺周围渗出较前吸收；余上腹部表现同前相仿。2、双侧胸腔少量积液较前吸收。考虑囊肿合并感染（图15、16）。

随访 讨论

遂于9月17日行内镜下经胃囊肿穿刺引流术（图17-图19）。9月21日复查CT提示：1、胰腺假囊肿引流术后：胰腺前上方假囊肿及胰腺体尾部病变较前吸收（图20-23）。现患者症状改善，病情稳定，予以出院。术后给予抗感染（奥硝唑）、支持补充电解质等对症处理，给予甲硝唑冲洗鼻腔经胃囊肿穿刺引流管。 术后患者恢复可 于10月3日病情稳定予以出院 综合以上考虑诊断：1.重症急性胰腺炎 2.胰腺假性囊肿并感染 3.胆总管结石 4.营养不良 5.急性呼吸窘迫综合征 讨论：该患者首先从病因上看考虑仍旧是胆石症所致，起初因为患者合并肥胖及病情进展迅速以为系高脂血症所致胰腺炎，从一个角度反映临床思维考虑平素应该考虑常见多发病。患者从病情进展上患者SIRS及合并急性呼吸窘迫综合征及后期的胸腔积液及重度营养不良，根据最新的2013年指南考虑系SAP，诊治上患者合并假性囊肿伴感染，指南推荐首选穿刺引流，引流不佳后脓肿后期考虑外科手术，该例患者经内科内镜下引流，效果良好！避免外科手术，大大缩短了住院时间及促进患者尽早康复，使患者最大程度上获益。最新2013年新指南采用了2012亚特兰大分类思维的重要性，标准，将AP的严重程度分为3级：轻度AP、中度AP和重度AP。2006版指南推荐将APACHEⅡ和Ranson评分作为早期预测重度AP的标准，但新指南未推荐任何一个评分系统来预测AP严重程度，认为这些评分系统的价值有限，也不推荐采用CT评分来早期确定严重程度。 各种评分参考主诉板块！