主诉 病史

间断咳嗽、发热、气促1年余，再发并加重2月余。（本次入院主要表现为长期午后及夜间低热） 患者2014.10.28无明显诱因出现阵发性剧烈干咳，伴午后低热（37-37.8°），活动后气促，深吸气后有胸背部疼痛，当地医院ct“双肺感染，双侧胸膜增厚，结核？其他？”入我院诊断考虑“双肺病变查因:结核？真菌？肿瘤”。 当时结合各项检查，胸病讨论会考虑真菌可能性大，予口服伏立康唑200mg bid。患者3天症状明显好转，予出院。出院后服用2月药，因经济负担重，药物皮肤副作用，复查CT好转不明显故自行停药。 本次入院依然考虑真菌？结核？肿瘤？ 既往患者在木厂上班两年；在油漆厂上班一月，因过敏至皮肤溃烂，好转后改做保安，因熬夜太累，后改做冰库管理员。吸烟30余年，每天10支，戒烟5年，无饲养家禽，无生食动物海鲜。2012年曾行“肠道肿块切除术”，病检良性。

查体 辅查

体查双肺呼吸音低，心率快 108次/分，双手肘内侧肌肉红肿，疼痛，发作时与发热明显相关，不发热时疼痛好转，病检为淋巴细胞侵润，余无特殊。 2014.10.28血常规:血红蛋白107g/L,血小板509 10^9/L中性百分比73.7。血沉57mm/h,PPD,TSPOT,G和GM均阴性。2014.10.31CT下穿刺病检示:（右肺）纤维组织增生，大量浆细胞，少量淋巴细胞和中性粒细胞。 2015.10.21入院复查:血常规:白细胞10.6 10^9/L，红细胞3.17 10^12/L,血红蛋白78g/L,血小板734 10^9/L，中性百分比74.5，淋巴百分比17.8；血沉105mm/h；凝血常规略高，D二聚体0.8mg/L;免疫全套示:免疫球蛋白G 26.2g/l,免疫球蛋白A7620mg/l。c反应蛋白194mg/l。肝功能轻度异常，G（66pg/ml）.GM（13.96）实验略高。超敏C反应蛋白174.82mg/L。风湿.狼疮肿瘤七项，HIV,PPD,TSPOT均阴性。

诊断 处理

入院后胸病讨论结果，见照片。主任建议最好穿刺活检，或使用5到7天卡泊芬净再用口服抗真菌药，共使用20天后复查，如未好转可考虑免疫性疾病可能，可用激素治疗。患者经济因素未同意，继续服用伏立康唑，要求出院。出院前予复查血常规:白细胞11.7 10^9/L,红细胞3.34 10^12/L，血红蛋白82g/l,血小板666 10^9/l,中性百分比77.9，淋巴百分比14.4，红细胞体积分布cv值16.9%。降钙素原全定量0.078ng/ml,血清蛋白示:Alb带28.40%，α1带4.8%，肝功能异常较前加重（继续护肝治疗）GM27.07ng/ml,G实验99.6ng/ml。

随访 讨论

入院时患者去年胸片有结节影，本次复查结节影变淡，且有新发病灶，患者又停药1年，故不能确定现病与1年之前是否同一种病。（其中有多张复查ct未几时拍照，患者已出院）完善相关检查后，约胸病讨论，按主任建议复查患者免疫球蛋白高，故考虑免疫系统疾病可能，但从出院G.GM实验看，仍是真菌可能性大，胸病讨论各教授思考的更全面，也让我学到很多。可惜患者经济困难，不能有效治疗，仍不能明确诊断,此病仍在继续追踪