主诉 病史

主 诉：摔伤致右肘部肿胀、疼痛、畸形、活动受限5小时余。现病史：5小时前，患者不慎摔倒，右侧着地，当即感右肘部肿胀、疼痛、畸形、活动受限，当时无昏迷，无恶心、呕吐。被家人急送至我院急诊科，行X线检查，结果示：1、右肱骨内上髁骨折；2、右尺骨鹰嘴骨折，以“1、右肱骨内上髁骨折；2、右尺骨鹰嘴骨折”为诊断收治我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、大小便正常，睡眠可，体重无明显变化。

查体 辅查

望：神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红，苔薄黄；闻：语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味；切：脉弦紧。步入病房，查体合作。右肘部肿胀、轻度畸形，局部张力不高，右肘部局部皮肤颜色正常，未见明显皮下瘀斑，局部皮肤黏膜完整，无破溃。右肘部疼痛，压痛明显，纵向叩击痛（+），局部可触及骨折断端。右肘关节活动受限，右腕关节及右手指活动可，右上肢末梢血循环可，皮肤感觉可。X线检查：右肱骨内上髁骨折、右尺骨鹰嘴骨折：右肱骨内上髁骨皮质连续性中断，远折端向尺侧、向远端移位，右尺骨鹰嘴处骨皮质连续性中断，断端略移位。

诊断 处理

中医诊断：1、右肱骨内上髁骨折（气滞血瘀）2、右尺骨鹰嘴骨折（气滞血瘀）西医诊断：1、右肱骨内上髁骨折，2、右尺骨鹰嘴骨折。中医辨病辨证依据：该病因暴力作用，致骨断筋伤，而致气滞血瘀，经络受损，瘀阻经络，证属气滞血瘀。舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉弦，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。中医鉴别诊断： 本病可以与筋伤相鉴别，二者一般都具有疼痛、肿胀、瘀斑、活动受限等症状，前者骨断筋离，失去正常支架作用，X线检查可见骨折征象；后者无骨擦感及异常活动，X线检查无骨折征象，可以明确鉴别。 诊疗计划： 1、骨科二级护理； 2、疼痛分级护理常规； 3、完善各项常规检查：三大常规、凝血、生化、心电图、胸片等，了解全身一般情况； 4、择期行右肱骨内上髁骨折、右尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术； 5、中医辨证论治：根据骨伤科三期辨证理论，早期因瘀血停滞影响骨痂生长，故以活血化瘀，消肿止痛为主，应用活血祛瘀汤；中后期补益肝肾，补气养血，应用愈骨胶囊等药物应用。现患者属于骨折早期，可运用活血祛瘀汤。 6、中医调护：避风寒，慎起居，忌生冷，畅情志。

随访 讨论

术后复查X线片示骨折复位良好，内固定在位且牢靠。根据骨伤科三期辨证理论，早期因瘀血停滞影响骨痂生长，故以活血化瘀，消肿止痛为主，应用桃红四物汤。术后证属肝肾亏虚，气血不足，治以补益肝肾，补气养血，应用愈骨胶囊等药物促进骨折愈合。术后嘱患者院外避免外伤，避免剧烈运动，避免提重物；院外继续右上肢石膏托外固定；出院后1周，返院，指导右肘关节功能锻炼；首次复查时间：出院后4周，不适随诊；中医调护：避风寒、慎起居、忌生冷、畅情志。本病例中医药应用结合手术复位，早期将骨折复位，中医药早期应用活血化瘀、消肿止痛，可迅速缓解患者症状。中医药中后期应用可促进骨折愈合，加快术后恢复，可使患者获得满意的术后疗效。