主诉 病史

主 诉：摔伤致左踝关节疼痛、活动受限1天。 现病史：1天前不慎摔伤致左踝关节疼痛，不能站立、行走，活动受限。当时无昏迷及呕吐。被家人送入确山县人民医院诊治，经检查拍片诊为“左侧Pilon骨折”，给予石膏外固定，未行其他特殊治疗。为进一步治疗，今转入我院求治。门诊经检查后以“左侧Pilon骨折”为诊断收入我科。发病以来，神志清楚，精神尚可，无恶寒发热，饮食、大小便正常，睡眠可，体重无明显变化。

查体 辅查

望：神志清，精神尚可，面色微黄，营养良好，体型中等，舌红，苔薄黄；闻：语声重浊，呼吸均匀，未闻及特殊气味；切：脉弦紧。 该病因暴力作用，致骨断筋伤，而致气滞血瘀，经络受损，瘀阻经络，证属气滞血瘀。舌质淡，苔薄白为病邪尚未入里，脉弦，主瘀，主痛，亦为“气滞血瘀”之征象。专科情况：轮椅推入病房。左下肢石膏外固定，去除石膏可见左踝关节肿胀明显，局部淤血，左踝关节周围压痛明显，可触及骨擦感、闻及骨擦音，左踝关节主动活动受限，被动活动致疼痛加重，左下肢轴向叩击痛阳性，左下肢皮肤感觉减退，末梢血液循环好。

诊断 处理

中医诊断：左侧Pilon骨折（气滞血瘀） 西医诊断：左侧Pilon骨折； 中医辨证论治：根据骨伤科三期辨证理论，早期因瘀血停滞影响骨痂生长，故以活血化瘀，消肿止痛为主，应用桃红四物汤；中后期补益肝肾，补气养血，应用愈骨胶囊等药物应用。现患者属于骨折早期，可运用桃红四物汤加减对症治疗，方药如下：　 桃仁10g 红花10g 当归12g 川芎12g 赤芍12g 穿山甲6g 柴胡12g 黄芩10g 香附12g 延胡索15g 续断15g 生地12g 甘草6g 3剂 用法：每日一剂，水煎服400ml，分早晚两次温服。 中医调护：避风寒，慎起居，忌生冷，畅情志。 待水肿减轻后行骨折切开复位内固定术

随访 讨论

术后给予抗炎止疼消肿、活血化瘀等对症治疗，术后冷疗、红光、微波等局部理疗，术后功能锻炼。