主诉 病史

主诉：反复咳嗽、咯痰半年余，加重伴气促1月。 现病史：缘患者于半年前因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，痰量少色白，呈泡沫状，伴鼻塞流涕，活动后气促，无发热寒战，无盗汗，无咯腥臭脓血痰，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，患者当时未予重视，未至医院就诊。期间患者咳嗽、咯痰症状仍间断发作，每于夜间平卧时明显，咳嗽甚时伴胁肋部隐痛，自行服用“治咳川贝枇杷膏、头孢类（具体不详）”等药物后症状缓解不明显，2015年3月2日患者遂前来我院住院诊疗，查胸部CT平扫+增强示：1.结合病史，考虑左侧乳腺癌切除术后双肺肺野及纵隔淋巴结转移，双侧第一肋骨、胸骨可疑转移，建议复查；2.双肺感染”，予抗感染、化痰止咳等治疗后上述症状缓解出院。出院后患者未至上级医院进一步诊治，期间仍间中咳嗽、咯痰，并于1个月前出现症状加重，伴气促明显，与活动无关，无恶寒发热，无胸痛，无咯粉红色泡沫痰，无咯血，门诊予“复方甲氧那明胶囊、孟鲁司特钠片”及中药治疗后上述症状未见明显缓解，患者遂于今日前来我院门诊就诊，现为求进一步中西医结合治疗，由门诊拟“咳嗽咯痰查因：肺部感染？肺癌？”收入我科。此次起病以来，患者双下肢轻度浮肿，无头晕、头痛，无腹痛腹泻，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常。近2个月来体重下降十余斤。 既往史：有“高血压”病史30余年，最高血压达220/120 mmHg，近期服用“氨氯地平片（洛活喜）5mg qd”控制血压，平素未系统监测血压情况。20余年前曾因乳腺癌行“左侧乳腺全切术”，术后予放化疗（具体不详）。有“高脂血症、心律失常 频发多源室性早搏（部分呈三联律）、胆囊结石”病史。否认“糖尿病、冠心病、肾炎”病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认重大外伤史；否认输血史；否认药物、食物过敏史。

查体 辅查

查体：BP:140/68mmHg，双侧腋下可扪及约花生大小淋巴结肿大各一个，触痛（+），推之可动，无皮肤粘连。左侧乳房缺如，胸廓对称无畸形、无局部膨隆或凹陷。呼吸急促，节律规则。双侧触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，左下肺可闻及散在湿性罗音。心前区无隆起，未见抬举性心尖搏动，心界向左下扩大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力及肌张力均正常，生理反射存，病理反射未引出。 辅助检查：（2015.3月我院）胸部CT平扫+增强：结合病史，考虑左侧乳腺癌切除术后双肺肺野及纵隔淋巴结转移，双侧第一肋骨、胸骨可疑转移，建议复查；2.双肺感染；3.左心稍大；4.双侧胸膜增厚、粘连。

诊断 处理

诊断：1.肺部感染 2.双肺弥漫性病变 肺癌并多发转移？ 特发性间质性肺炎？ 肺泡蛋白沉积症？ 3.I型呼吸衰竭 4.高血压病3级 很高危组 　　 高血压性心脏病 5.左侧乳腺癌切除术后 6.低蛋白血症 治疗上， 西医予抗感染、化痰止咳、解痉平喘、降压等对症支持治疗，中医以宣肺化痰、祛湿止咳为法处方用药。经治疗后，患者仍气促明显，血氧浓度偏低，波动于86-91%，请呼吸科会诊后，建议转呼吸科进一步专科治疗。

随访 讨论

随访：转至呼吸科后，因机缘巧合，期间刚好碰到外院专家（包括广东省人民医院、南方医院）来我院呼吸科讲课，请各大主任看过患者及其两次胸部CT结果后，大家依据各自临床经验给出了不同的诊断思路，有的说因为激素治疗有效，应该是特发性间质性肺炎，有的说可能是肺泡蛋白沉积症，还有的考虑为肺泡细胞癌。2个月后本人经过追踪随访，得知活检证实为肺癌细胞癌。 讨论：肺泡细胞癌：是起源于支气管粘膜上皮，又称为细支气管肺泡细胞癌或细支气管肺泡癌，或简称肺泡癌。部位在肺野周围。在各型肺癌中，发病率低，女性比较多见。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可经支气管播散到其他肺叶或侵犯胸膜。肺泡细胞癌在X线形态上有结节型和弥漫型两类，前者可以是单个结节或多个结节；后者形态类似肺炎。 本例患者以咳嗽咯痰伴气促明显入院，胸部CT提示肺部慢性病变，治疗过程中发现激素治疗效果明显，既往有“乳腺癌”病史，所以临床上考虑了肺癌多发转移、特发性间质性肺炎、肺泡蛋白沉积症、肺泡细胞癌几种可能性，后证实为肺泡细部癌，希望如遇见类似的病人，该例病例能给各位同仁一点点启示。