阴道流血48小时-医联

主诉病史

阴道流血48小时，发现盆腔包块24小时患者绝经13年，绝经后无异常阴道流血排液。但48小时前患者在家中无明显诱因及前驱症状下出现阴道少量流血，色暗红，无腹痛腹胀腹泻，无乏力纳差，无消瘦、盗汗，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷气促，无便秘，1天前患者就诊于外院，查阴超：子宫萎缩，盆腔内混合性肿块（CA待排）。盆腔积液。诊断“卵巢CA？”，建议住院治疗。患者当时拒绝。今来我院门诊就诊，查阴超：子宫后方囊实性包块（卵巢CA？），盆腔积液，积液不纯，子宫萎缩。为求进一步诊治，门诊拟“盆腔肿块”收住入院。

查体辅查

妇科检查：阴道：已婚已产式，老年型，阴道畅，内有无异常分泌物，宫颈：光，萎缩，无举痛。子宫：触诊不满意，盆腔区可触及约16CM大小包块，质硬，边界尚清，活动可，无压痛。子宫直肠窝未及结节。直肠指检指套无血染。 2015.10.12阴超：子宫萎缩，盆腔内混合性肿块（CA待排）。盆腔积液。 2015.10.13本院阴超：子宫后方囊实性包块（卵巢CA？），盆腔积液，积液不纯，子宫萎缩。

诊断处理

手术经过：患者取膀胱截石位，全麻成功后，常规消毒皮肤，铺巾。取下腹部正中纵切口长15.0厘米，切开皮肤，电刀止血，逐层进腹，洗手探查：大量血性腹水约100ml，大网膜未见异常，肝表面及横膈表面肠表面及肠系膜光滑，左结肠旁沟、回盲部、直肠表面、盆腔前壁腹膜、子宫膀胱反折腹膜及子宫直肠反折腹膜未见明显结节，右侧附件正常形态消失，代之约10cm*20cm*15cm包块，表面菜花样，表面破溃，见活动性出血，充血水肿明显，与周围组织粘连致密，盆腔腹膜水肿充血明显，包块与右侧盆腔腹膜及盆底腹膜粘连致密。肿块浸润至回盲部，阑尾表面未见明显异常，子宫直肠窝存在，左侧卵巢见肿块浸润，双输卵管未见异常，腹主动脉旁及盆腔未及肿大淋巴结。术中诊断：卵巢癌，先行右侧附件切除术，标本送冰冻检查，后行卵巢癌根治术。步骤：1.腹水送脱落细胞学检查。 2.钝性及锐性相结合分离右侧附件与周围组织粘连。拖出右侧附件，沿右侧卵巢悬韧带打开，高位钳夹离断右侧卵巢动静脉，断端4号丝线双重结扎。钳夹离断右侧输卵管峡部及右侧固有韧带，断端4号丝线缝扎。右侧附件切除。送快速冰冻报告示：右卵巢低分化腺癌。病情交代后决定行卵巢肿瘤根治性手术。 3.切断一侧子宫圆韧带，用7号丝线贯穿缝扎保留端。同法处理对侧。打开膀胱返折，下推膀胱至宫颈外口水平。分离左侧卵巢悬韧带，钳夹离断左卵巢动静脉，断端双重结扎。将子宫向脚侧牵拉，打开阔韧带后叶至子宫骶骨韧带上缘，切除分离宫旁疏松组织，暴露子宫动静脉，在子宫峡部水平，用两把中弯直视下钳夹子宫动静脉，在两钳间切断子宫动静脉，7号丝线贯穿缝扎，再加固单扎。同法处理对侧。将子宫向一侧牵引，用两把中弯沿宫颈侧方贴近宫颈钳夹主韧带，切断，7号丝线缝扎。同法处理对侧。紧贴子宫钳夹切断宫骶韧带，7号丝线缝扎，打开骶韧带间腹下推肠管，同法处理对侧。用一干纱布环形垫在宫颈周围，用电刀沿穹隆切开阴道壁，环切一圈取下子宫。用碘伏纱条填塞阴道，提起阴道残端，消毒后，用0号可吸收线由一侧阴道角向对侧连续锁边缝合阴道断端。 4.紧贴结肠下切除大网膜。5.钳夹离断阑尾系膜，在阑尾根部切除阑尾。断端荷包缝合。 6.左右结肠旁沟及其它腹膜粘连处活检，7.分别暴露双侧髂血管，在髂总血管分叉处上3厘米处,打开髂血管鞘,分别清除髂总血管处淋巴结,再依次清除髂外,闭孔各组的淋巴结,并分组分装后送检,双侧同法处理。 8.在小肠系膜根部，打开腹主动脉上方后腹膜，沿腹主动脉及腔静脉处切除腹主动脉旁淋巴结。9.用大量温冲洗腹腔吸净，确定无活动性出血后，盆腔放置即速纱，置皮管引流管一根，清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中出血300毫升，尿量250ml，麻醉效果满意。术后病人血压110/70mmHg，麻醉苏醒后返回病房。切下标本经过家属过目后送病理科。

随访讨论

（右附件）切除标本：恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。肝II段血管瘤考虑；腹腔大量积液。盆腔恶性肿瘤，考虑子宫或右侧卵巢来源，伴腹盆腔邻近侵犯转移考虑，腹水。肠镜：直肠、乙状结肠炎胃镜：浅表性胃炎。