主诉 病史

患者老年男性，以“胸闷气短8天”为主诉入院。 患者8天前无明显诱因出现胸闷气短，活动时加重，伴间断咳嗽咳痰，痰为白痰，伴间断发热，体温最高38.8℃，无发冷及寒战，夜间盗汗明显。自行口服阿莫西林、阿奇霉素等药物，症状未见明显缓解，遂就诊于沈阳市第五医院。行肺CT检查，提示：右侧胸腔包裹下积液并左肺下叶膨胀不全，建议进一步检查及复查。左肺上叶陈旧病变。血常规未提示白细胞及中性粒细胞百分比水平升高。患者病来无头晕头痛，无胸痛咯血，无恶心呕吐。食睡眠差，大小便如常，体重未见明显减轻

查体 辅查

查体：T：37.5℃，BP：105/80mmHg，P：80次/分，R：18次/分；神清语明，步入病房，查体合作，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体未见肿大，颈软，气管居中，颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音粗，右侧下肺野呼吸音消失，双肺未闻及明显干湿啰音。心界不大，心音钝，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，无杵状指,双下肢无水肿。 CRP:137.0mg/L。血常规:白细胞计数 6.7*10^9/L，中性粒细胞百分比 70.8%，血红蛋白115g/L，血小板计数 356*10^9/L。降钙素原检测:降钙素原 0.065ng/mL。军团菌、结核抗体、支原体抗体、衣原体抗体均阴性。凝血五项:凝血酶原时间 13.80秒，纤维蛋白原含量 5.84g/L，D-dimer 1101ug/L。一般细菌涂片检查:细菌涂片结果。呼吸道正常菌群。1-3-β-D葡聚糖定量检测:132.8。甲功系列、肺癌系列无异常。生化:总蛋白 54.1g/L，白蛋白 32.5g/L，前白蛋白 0.07g/L，血糖5.01mmol/L，痰结核培养均阴性，患者未成功留取痰结核菌涂片化验。患者入院第二日请介入科会诊，行右侧胸腔穿刺引流术，留置右侧胸腔引流管一枚，引流淡黄色透明液体，引流第一天引流液体800ml，将引流管夹闭，引流液留取化验。胸水化验回报：LDH:乳酸脱氢酶 583;胸腹水常规检查:李凡他试验 阳性(+);白细胞计数 2.89210^9/L;单个核细胞百分比 96.2%;体液ADA:腺苷脱氨酶 61U/L;细菌培养:培养结果 未见细菌生长。胸水结核菌涂片及结核菌培养均阴性。血T-SPOT：混合淋巴细胞培养 50细胞数;A抗原刺激+γ-干扰素 11SFCs/2.5*105PBMC;B抗原刺激+γ-干扰素 6SFCs/2.5*105PBMC。患者胸水病理检查未查见肿瘤细胞。目前患者化验结果提示胸水ADA水平较高，胸水李凡他试验阳性，胸水淋巴细胞比例较高，考虑患者结核性胸水可能性大。患者近日流量管未见引流液流出，复查肺CT，结果：右肺上叶结节，性质待定。右侧胸腔积液，叶间包裹性积液，右肺下叶部分受压不张。左肺上叶钙化灶，双肺散在慢性炎症。心包积液。右侧心膈角淋巴结稍增大。左肾低密度影，必要时进一步检查。请胸科医院会诊，考虑患者结核胸膜炎可能性大，建议转入胸科医院行诊断性抗结核治疗，同时反复胸水病理检查除外恶性。

诊断 处理

诊断结核性胸膜炎可能性大 予丰迪1.0g日两次静脉输液抗炎治疗未见明显好转，请胸科医院会诊后转入胸科医院抗结核治疗。

随访 讨论

患者有胸水，有结节，注意鉴别结合和肿瘤，必要时活检病理检查。