主诉 病史

患者杨恒，男，27岁，因“左下胸痛6天”入院。 患者缘于6天前无明显诱因出现左下胸痛，为隐痛，持续时间不等，翻身及深呼吸明显，休息后稍缓解，疼痛时伴胸闷、呼吸困难，偶有咳嗽，少痰，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无心悸，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，曾在我院呼吸内科门诊就诊，查胸部CT示：双肺感染，左侧胸腔积液。自行前往外院就诊，予“头孢曲松、左氧氟沙星”等药物治疗，症状无明显好转，今再次来我院就诊，以“双肺阴影查因：肺炎？其他感染性疾病待排”收入我科进一步诊治。

查体 辅查

查体： 体温36.9℃，脉搏94次/分，呼吸20次/分，血压113/80mmHg。神志清晰，对答切题，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率94次/分，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肿，未见杵状指、趾。膝反射、跟腱反射存在，巴彬斯基征及克匿格征阴性。查肺炎支原体抗体：阴性<1:40，结核抗体(CTB-IgG)：阴性。 辅查：2015-10-18胸部CT示：考虑双肺感染，左侧胸腔积液。 2015-10-23 1）胸部CTA示：1、胸部CTA示右下肺动脉栓塞。2、双肺感染，左侧胸腔积液情况大者同前(2015-10-18) 2）下肢血管彩超示：1、左股静脉瓣功能不全，2、双侧股动脉、股浅动脉、腘动脉、胫后动脉、胫前动脉、足背动脉未见明显异常，3、双侧 股静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、胫前静脉、大隐静脉近心段、小隐静脉近心段未见明显血栓形成。 3）查尿常规 尿蛋白(PRO)：3+，尿隐血(BLD)：2+，红细胞(镜检)：2+/HP；C—反应蛋白：12mg/L，凝血功能 纤维蛋白原含量：5.34g/L，D－二聚体：1582ug/L，凝血酶原时间活动度%：136%；血生化 尿素：2.40mmol/L，尿酸：532μmol/L，总蛋白：51.9g/L，白蛋白：26.1g/L，白蛋白/球蛋白：1.0，总胆红素：2.8μmol/L，间接胆红素：1.50umol/L，谷氨酰转肽酶：63IU/L；红细胞沉降率：63mm/h；红细胞(镜检)：2+/HP；血常规、心酶、超敏肌钙蛋白T、降钙素原未见明显异常。

诊断 处理

诊断 ： 右下肺栓塞，左侧胸腔积液，低蛋白血症，蛋白尿 治疗： 2015-10-23：患者有胸痛等症状，D－二聚体升高，结合胸部CTA结果，诊断右下肺动脉栓塞明确。低分子肝素抗凝血。 2015-10-24：根据患者症状、体征及入院后检查检验结果，确诊：1、右下肺动脉栓塞，2、双侧肺炎并左侧胸腔积液，3、低蛋白血症，4、蛋白尿查因：肾病综合症，在低分子肝素抗凝基础上叠加华法林抗凝治疗，监测凝血功能，根据INR调整华法林剂量；目前蛋白尿、血尿原因不明，不除外肾小球肾炎及肾病综合征，追踪自身免疫性抗体谱、24小时尿蛋白定量等结果进一步明确蛋白尿原因，暂予优质蛋白饮食。

随访 讨论

诊断依据及鉴别诊断： 患者，青年男性，既往体健，职业为出租车司机，本次因左下胸痛6天入住我院，查体无明显阳性体征，预行支气管镜检查，发现D二聚体明显升高，胸部CT阅片不除外本病可能，完善胸部CTA并确诊。本病历中患者职业因素考虑为肺栓塞的诱因。