主诉 病史

患者男，28岁。因“面色苍白9月，反复发热伴咳嗽4月余”步行入病房。患者9月前无明显诱因下发现脸色苍白。4月余前患者无明显诱因出现发热，最高体温达40℃，多于晚上发作，伴咳嗽、咳痰，为白色稀痰，伴活动后胸闷、气促，无畏寒、寒战，无心悸、胸痛。 2周前外院就诊，发现血红蛋白、血小板低下，2天前出现双下肢瘀点、瘀斑，伴双下肢浮肿，现为进一步诊治收入我院。 既往史：有自行静脉注射毒品药物历史。从小有“先天性室间隔缺损”病史。

查体 辅查

T 36.1℃，Bp 121/73mmHg，神清，重度贫血貌，双侧巩膜轻度黄染，双下肢散在瘀点、瘀斑，压之不褪色。口腔黏膜正常，咽稍充血，双侧扁桃体无肿大。胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，胸骨左缘3、4肋间可闻及4-5/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛。肝、脾肋下4横指可触及，质软，轻触痛，双下肢轻度浮肿。 血常规WBC 4.87×10E9/L，Hgb 55g/L，PLT 43×10E9/L。RRC 0.056×10E12/L。ESR 86mm/h。FBS、肾功能、心肌酶、心悸损伤标志物均正常，肝功能示ALT 17U/L，AST 45U/L，TBIL 26.1umol/L，Bc 19.6umol/L。感染三项CRP 133.5mg/L，IL-6 35.57pg/mL，PCT 1.72ng/ml。尿常规示潜血3+，蛋白+；大便常规正常。心电图示窦性心律，T波非特异性改变。 心脏彩超示考虑感染性心内膜炎，主动脉瓣、三尖瓣及室间隔膜部瘤处多发赘生物形成；先天性心脏病：室间隔缺损（膜部瘤型），伴室水平左向右分流；轻中度主动脉瓣反流、中重度二尖瓣反流；全心增大，左室壁增厚，左室舒张功能减退；肺动脉高压，肺动脉增宽，伴中度三尖瓣反流；少量心包积液。 血培养回报示溶血孪生球菌。

诊断 处理

入院诊断：1.感染性心内膜炎 2.败血症（溶血孪生球菌）3.先天性室间隔缺损 4.心脏瓣膜赘生物形成。入院后予“舒普深针+稳可信针”抗感染治疗，并予护肝、护心、输血、对症支持治疗。2015.9.1调整抗生素为“稳可信+泰能”积极抗炎治疗，患者仍反复高热。2015-9-2患者转胸外科进一步治疗。2015-09-15气管内插管全麻下行心内赘生物清除术+主动脉瓣机械置换术+三尖瓣瓣机械置换术+二尖瓣成形术+室间隔缺损修补术+右心室流出道疏通术。手术中所见：心包腔内有少量淡黄清亮积液；心房、心室增大；右心室流出道及前壁摸及明显收缩期震颤。膜周部室间隔缺损，直径约8mm，缺损全周为纤维增厚组织，其上散在附有赘生物；右心室流出道存在右异常肌束，局部心内膜纤维增厚，以调节束基部为显著，散在附有赘生物；三尖瓣及主动脉瓣散在附有赘生物，以三尖瓣为严重；二尖瓣未见赘生物，注水试验见前瓣冗长导致二尖瓣返流。术后积极补液、输血、白蛋白、升压、强心、提升心率、抗感染、化痰、抗凝等治疗。患者恢复良好，治愈出院。

随访 讨论

感染性性心内膜炎患者有2个特点：1）原有先天性心脏病或后天性心脏病的基础2）患者常有静脉使用毒品药物为重要诱因。最常见的累及瓣膜依次为二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣（发生概率递减），但三瓣膜同时累及的病例较少，该患者膜周部室间隔缺损周缘纤维、右心室流出道、三尖瓣及主动脉瓣均附有赘生物，以三尖瓣最为严重；二尖瓣未见赘生物，但注水试验见前瓣冗长导致二尖瓣返流。手术需处理5个心脏内部位，行心内赘生物清除术+主动脉瓣机械置换术+三尖瓣瓣机械置换术+二尖瓣成形术+室间隔缺损修补术+右心室流出道疏通术。手术程序多、时间长、难度大，术后需处理低心排、感染、多脏器功能受损等多个难关。因此这是一个罕见、疑难、值得好好复习、总结的病例。