主诉 病史

患者男。32岁。主因颜面及四肢指凹性水肿10d入院。患者于入院前10 d无诱因出现颜面、四肢指凹性水肿，晨起较重，尿中起沫，无肉眼血尿，入院前3 d左侧胸部疼痛，深吸气时加重，活动后喘息，无咳痰、咯血及尿量减少。既往体健。

查体 辅查

入院查体: 体温37．2℃，脉搏63次／分，呼吸18次/分。血压150/80 mmHg．神清，眼睑水肿，左侧胸壁压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心率63次／分，律齐，各瓣膜听诊区未I到及杂音．腹软，肝脾肋下未触及，双下肢中度水肿。血白蛋白18.1g／L，胆固醇11.79mmol／L，三酰甘油1.37 mmol／L．低密度脂蛋白胆固醇8.53 mmol／L，血肌酐88．2umol／L。尿素4.0mmol／L，尿酸348 umoI／L，血糖5.3mm/L，血沉67mm／l h，D一二聚体0.2mg／L。纤维蛋白原8.7g／L。免疫系列检查阴性，乙肝六项均阴性。血常规：白细胞5.2×109／L，血红蛋白167 g／L。血小板计数169x109／L，中性分叶核粒细胞0.6。尿常规：白细胞55．6×106/L，尿蛋白定量10 308 mg／24 h。胸片示：左肺上叶陈旧性病变，双肺纹理增多。B超示左肾12.1 cmx6．0 cmx5.8cm，右肾12.7 cmx5.3cmX5.2 cm，实质回声均匀，双侧胸腔未见积液。

诊断 处理

入诊断为肾病综合征。患者拒绝肾脏穿刺，给予口服醋酸泼尼松60mg，1次／d；双嘧达莫75 mg．3次／d；阿昔莫司0.25 g，3次坩；贝那普利10mg．1次／d；低分子肝素钙4100U．每12 h 1次，皮下注射。入院第9天，患者出现胸痛、发热．体温达38℃．查胸部CT示左肺下叶可见斑片状高密度影。考虑炎性病变，双侧胸膜肥厚．痰培养示肺炎克雷伯杆菌。考虑肺炎给予头孢呋辛钠抗炎，血气分析示氧分压74mm Hg，二氧化碳分压42mm Hg，D一二聚体0.3 mg/L，肝功示丙氨酸转氨酶74 U／L，天冬氨酸转氨酶40 u/L．将醋酸泼尼松改为泼尼松龙60 mg，1次/d口服，谷胱甘肽保肝治疗。入院第18天查肺部发射单光子计算机断层于=1描仪(ECT)示左肺上叶尖后段示踪剂稀疏缺损区，考虑肺栓塞，加用华法林2．5mg，1次／d口服，入院第20天又出现右侧胸痛，尿量多在800 mL左右，D一二聚体由1.0mg/L至2.8 mg/L，行肺动脉螺旋CT血管造影(CTA)示双肺下动脉栓塞。予以尿激酶50万单位静脉滴注，I次／d以溶栓治疗；并将华法令改为3.75 mg，1次／d 口服；罂粟碱30 mg，l次/d静脉滴注防止血管痉挛，维生素C抗氧化应激；治疗10d后患者下床活动时尤胸闷憋气，D一二聚体降至0．1mg/l。

随访 讨论

随访3个月球蛋白降至2 000mg／24 h．血浆自蛋白升高至32g/L。 本例资料显示，在应用糖皮质激素基础上，以抗凝、溶栓联合治疗最为有效，单独溶栓疗效次之。及时而持续的抗凝治疗．可使肺动脉阻塞减轻．从而促使心肺功能恢复。对于急性肺栓塞患青早期溶栓治疗可使肺动脉重新通畅，治疗肾病综合征的糖皮质激素．因其加重患者离凝状态．增加发生肺血栓、栓塞的危险．故应根据不同的肾脏病理类型、具体病情决定其剂量和疗程．不应长期大剂量盲目使用．对于利尿剂也不宜连续应用以免加重高凝状态．促发血栓，对肾病综合征患者常规给予抗血小板聚集治疗同时．应重视抗凝．溶栓药物的联合治疗。