主诉 病史

主要表现为第二跖趾关节处疼痛、肿胀、压痛、活动受限明显尤以背伸为主，甚至僵直。X光片及MRI可见第二跖骨头缺血性坏死、囊性变、塌陷、关节内游离体形成、关节间隙增宽、跖骨远端表面不规则、边缘唇样增生等。除外风湿性关节炎等代谢性疾病。根据Smillie分期IV期

查体 辅查

患者女性，19岁，术前CT示第二跖骨头坏死；术后X光片示病变组织去除、假体位置佳

诊断 处理

手术方法：取仰卧位，未上止血带，取第二跖骨背侧直切口入路，长约2.5cm，牵开趾伸肌腱后显露并纵行切开关节囊，取出关节内游离体，松解内外侧关节囊，切除增生的滑膜，距跖骨头约3mm、趾骨基底2mm处垂直骨干截骨，彻底清除退变软骨及增生骨质，骨刀修平截骨面，以尖锥在趾骨近端、跖骨远端定位、开口、扩髓，使髓腔呈方锥形，与假体柄一致。根据关节松紧度及软组织平衡情况选择合适尺寸假体试模置入跖骨与趾骨髓腔，确保假体铰链部远近两端与截骨面紧密相贴，被动、主动跖屈、背伸跖趾关节见关节活动稳定，周围骨质与假体无明显撞击、摩擦。取出试模置入同型号硅胶假体（通用公司，Swanson系列），不置引流，缝合关节囊，逐层缝合至皮肤，无菌纱布加压包扎。术毕。 术后处理 患肢抬高，常规换药。术后预防性使用抗生素3d。按照“主动、渐进、增强”的原则进行术后功能锻炼[4]，术后第1d即可功能锻炼，行跖趾关节主动屈伸活动，1w后穿前足免负重鞋下地行走练习，术后2周拆线，术后1、3、6、12个月门诊随访。 疗效判定参照美国足踝外科协会AOFAS评分系统对术前、术后患足疼痛、功能、穿鞋及跖趾关节的活动等主观、客观两个方面进行评价。患者术前及术后第3个月复查时开始测量第2跖趾关节活动度并记录。

随访 讨论

 第二跖骨头缺血性坏死症好发于青年女性，以第二跖趾关节多见，以关节疼痛、活动受限、外观畸形为主要临床表现，在骨病中并不常见[5]。引起该病的可能的因素有：（1）跖骨干的骨化中心在3~6岁出现，有骨骺动脉进入，而两者之间有骺板相隔。骨骺未闭合前，骺板很脆弱，跖骨头软骨面又无血管通过，仅从关节囊和韧带的附着点得到血供，关节软骨下骨的终末血管无侧支循环，一旦损伤，即易发生跖骨头坏死。（2）第二足趾往往较其他足趾长，第二跖骨基底部崁于第一、三楔骨间，相对于其他跖骨，活动度最小，负重时跖骨头上的过度压力可造成反复的微小骨折、松质骨塌陷、跖骨头缺血、软骨变形、游离体形成等。（3）女性足部肌肉力量弱，足弓较低，跖骨头负重过多，更易发病。本组8例（8足）全部为女性，年龄19~26岁，平均（21±3.5）岁，均有军事训练史，X光片及MRI可见第二跖骨头缺血性坏死、囊性变、塌陷、关节内游离体形成、关节间隙增宽、跖骨远端表面不规则、边缘唇样增生等。从年龄、性别、工作等特点上均符合发病特点。 第二跖骨头缺血性坏死症早期可采用口服药物、支具或石膏外固定等保守治疗，晚期由于跖骨头缺血性坏死后发生不可逆的改变如塌陷、囊变、关节内游离体、骨赘形成等，往往需要手术治疗。国内外学者多年来尝试了多种术式，疗效褒贬不一，如关节病灶清除术、关节成形术、截骨钢板螺钉内固定术、关节镜技术、关节外背侧楔形截骨术、自体软骨移植术等等[6-8]。人工跖趾关节置换于国外率先开展[9-11]，近年来国内逐渐展开，其主要手术适应症为：（1）跖骨头坏死；（2）类风湿性关节炎前足畸形；（3）老年性拇外翻伴严重骨关节炎；（4）踇僵症；（5）踇外翻手术失败者；（6）行跖趾关节融合或关节切除的病例；（7）无感染级周围神经血管病变；（8）对日后活动量需求不大的患者。手术禁忌症主要有：（1）先天性跖趾关节脱位；（2）穿高跟鞋＞5cm的患者；（3）严重骨质疏松症者；（4）严重糖尿病伴神经关节病的患者；（5）慢性感染及周围神经血管病变的患者；（6）相对年轻及对日后活动量需求大的患者；（7）依从性差及伴有精神心理障碍的患者。术后并发症主要有：（1）感染；（2）跖骨边缘撕脱骨折；（3）人工假体老化、磨损、松动、脱位、断裂等。（4）反应性滑膜炎等。Gould[12]报道20例RA患者行40次TMPA，随访3~5年疗效满意，未见一例并发症，与其他手术方式比较，具有很好的关节稳定性和动力性。Sebold等[13]认为，TMPA可改善关节功能，保护踇短屈肌，恢复籽骨的位置，从而降低了转移性跖痛的发生率。Steven M等[14]对21跖趾关节炎的患者进行了TMPA，认为TMPA对于严重病情的患者可以明显减轻症状和恢复关节功能。温建民等[15]报道了13例18足晚期Freiberg病的患者行TMPA后疗效满意，疼痛、行走、穿鞋及足趾活动度明显改善。本组8例患者第二跖骨术前平均活动度为15.3°±5.2°，术后平均为33.5°±8.6°；术前AOFAS评分平均（49.55±10.05）分，术后平均（75.46±8.23）分，全部病例未出现感染、骨髓炎、假体脱位、断裂等并发症。笔者认为，在改善足趾活动能力，维持力线，改善症状以及术后康复方面人工跖趾关节置换具有可靠的疗效。 从本研究可以看到，本组全部病例疼痛、活动度较术前明显改善，全部病例未出现感染、骨髓炎、假体脱位、断裂等并发症，患者满意度较高。我们认为人工跖趾关节置换治疗第二跖骨头缺血性坏死症提供一种较好的可选择方式，利于患者早期功能锻炼及早期康复，临床疗效满意，此种术式长期随访及评价尚需要进一步研究总结。