主诉 病史

患者男， 39 岁， 于 2010 年 4 月外出旅行登山途中， 突遇暴风雪， 无处躲避， 导致双手手指远节冻伤， 伤后 16 h 来我科就诊。就诊时患指已经解冻， 整形科专科检查见左手第 3、 4、 5 指、 右手第 1、 3、 4、 5 指末节冻伤， 患指有水疱形成， 疱液呈血清样， 冻指色泽黑紫， 皮肤触之温凉， 感觉迟钝， 活动障碍， 双手肿胀明显(图 1 ～2)。

查体 辅查

患者各项生命体征波动平稳， 全身一般情况好。多普勒血流仪检测结果显示:左手第 3、 4、 5 指， 右手第 1、 3、 4 指远节听不到射血声。

诊断 处理

入院诊断为:双手中节、 远节手指冻伤。随即进行创面处理:碘伏消毒冻指， 剪开水疱皮， 放出疱液。11 号尖刀片于患指指腹侧纵行多处切开， 切口长约 3 mm， 直达指骨， 有暗红色血液流出， 轻柔按摩患指， 排出淤血， 直至有鲜红色血液流出。经切口局部注射少量低分子肝素钠， 将 5 g 三乙醇胺乳膏、 5 g 多磺酸粘多糖乳膏和低分子肝素钠 6250U 混匀， 外敷于患指。此后按照相同方法换药 3 次。患者入院后， 随即静脉滴注低分子右旋糖酐 500 ml， 1 次/日， 共 3 日， 用以扩容、 改善血液循环;静脉滴注香丹注射液 20 ml， 2 次/日， 共 3 日， 用以降低血液黏度和抑制血小板聚集， 活血化瘀， 促进血液循环;大剂量维生素 C12 g/日， 共3 日，用以清除氧自由基;静脉滴注乌司他丁 30 万 U/日， 共 3 日， 用于清除炎性介质;给与能量合剂 1 次/日， 共 3 日， 营养支持;抗生素早期应用预防感染;及时皮下注射破伤风抗毒素预防破伤风。经上述处理后第 2 日创面有痛感， 色泽逐渐转为淡红色， 第 3 日开始患指皮温开始好转。第 6 日， 局部处理时， 患指疼痛剧烈， 为阵发性跳痛， 皮温恢复正常。第 15 日， 左手第 3、 4 指远节远端 1/3 无感觉， 黑痂形成并萎缩， 其余患指剧烈疼痛。第 22 日， 左手第 3、 4 指远节远端 1/3 处坏死平面形成， 平面远端黑色， 平面近端色泽红润。多普勒血流仪监测患指动脉射血声逐渐增强， 且逐渐向手指远端延伸， 第 6 日及其以后， 左手第 3、 4 指远节远端 1/3 无动脉射血声， 其余患指可闻及清晰动脉射血声。发病 15 d 坏死界面形成后， 左手第 3、 4 指远端 1/3 行清创扩创、 截骨术、 交臂皮瓣修复术， 术后 3 周行交臂皮瓣断蒂术、 残端修整术， 术后患者愈合好

随访 讨论

近年来， 随着社会的发展和人民生活水平的提高， 冻伤很少发生， 文献报道也少见， 且以往冻伤截肢率高， 给患者带来很大的生活压力， 本例患者为登山旅行突遇暴风雪致双手指冻伤， 经上述方法处理， 预后好， 患者满意。当人体接触冰点以下的温度时， 细胞内形成的冰晶可直接破坏细胞膜， 改变离子跨膜浓度梯度， 引起细胞的机械性损伤和细胞脱水。同时， 血管强烈收缩， 血管内皮细胞破坏致通透性增高， 一方面导致创面肿胀明显， 进一步导致创面血管闭锁， 血流缓慢。另一方面， 引起血液黏度增高， 血流瘀滞， 血栓容易形成， 此时， 如果给与及时复温与救治，组织可以恢复， 即“间生态组织”， 如果继续接触低温， 将最终导致组织缺血坏死。早期切开冻伤组织， 可以迅速去除淤血， 减轻肿胀， 组织间张力降低， 有利于恢复正常血流。 以往采用静脉抗凝， 虽然改善血液淤滞状态， 加快血流速度， 改善局部血液循环， 但是起效慢， 且到达冻伤部位的药物有效浓度低 。陈福森研究经肱、 股动脉高压灌注抗凝、 溶栓和扩血管药物治疗重度冻伤， 能降低冻伤患者的截肢率。但是以上两种给药途径毒副作用大， 可引起身体其他部位出血。在冻伤组织局部给药， 局部药物浓度高， 可以迅速及时起效， 并且全身毒副作用轻。 采用三乙醇胺乳膏、 多磺酸粘多糖乳膏和低分子肝素钠混合物局部外敷的理论依据是:三乙醇胺乳膏可通过渗透和毛细作用原理， 起到清洁和引流的双重作用， 且具有深部水合作用， 可增加皮肤血流速度， 帮助排出渗出物;多磺酸粘多糖乳膏通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用， 促进血栓吸收， 并参与抗炎作用;低分子肝素钠具有抗凝血作用， 三者混匀外敷患处， 药物可持续不断地发挥作用。经过以上方法综合治疗， “ 间生态组织” 可在短期内恢复， 最大程度地保留健康组织， 降低致残率， 值得推广。