主诉 病史

以“声嘶8月余，加重伴喉痛、呼吸困难11天”急诊收入我科。患者8月余前因声嘶、咳嗽、咳痰于当地医院门诊就诊，无伴呼吸困难，无伴进食进饮呛咳等不适，给予对症处理后症状较前好转，未行进一步检查；11天前，患者无明显诱因出现声嘶较前加重，伴喉部疼痛，呼吸困难，安静时既有，活动后加重，无意识模糊、大汗淋漓等，无吞咽困难及呛咳等，遂于当地医院就诊，给予抗感染、消肿等对症处理后，上述症状无缓解，渐渐加重，为求进一步治疗收入我科。发病以来体重下降5公斤余，睡眠、精神欠佳。既往史：12年前确诊“肺气肿、慢性支气管炎”，冬季常常咳嗽咳痰，药物治疗后好转；10余年前确诊2型糖尿病，平素未予监测血糖，未使用药物治疗；5年前确诊高血压病，收缩压最高达180mmHg，舒张压最高达110mmHg，未行药物治疗。

查体 辅查

桶状胸，触觉语颤减弱，双肺呼吸音稍弱，吸气相三凹征阳性，可闻及喉鸣音，会厌动度正常，声门区明显狭窄。右侧声带固定于旁正中位，全程可见外生性新生物，表面粗糙，超越前联合，右侧声带活动度下降，右声带表面可见新生物，声门明显狭窄，关闭不全。声门下区可见新生物累及，患者无法耐受活检。喉部甲状软骨压痛明显。右侧颈部2、3、4区可触及多个较小淋巴结。CT提示喉部肿物累及双侧声带及声门下区，右侧声带为甚，双侧甲状软骨板破坏，累及右侧带状肌。双侧颈部可见肿大淋巴结。

诊断 处理

入院后考虑：喉部肿瘤（喉癌？）；喉梗阻2度:2型糖尿病；AECOPD。处理：立即给予抗感染、消肿、补充营养、低流量吸氧、心电监护等处理，并于床旁备气管切开包。患者病情危重，充分告知家属，必要时行气管切开术，患者家属及本人要求行手术治疗，立即控制肺部及喉部感染，监测血糖血压，完善术前准备，进行术前讨论，拟行气管切开术+喉全切除术+双侧颈淋巴结清扫术。手术当日患者突发喉梗阻加重至3度，立即急诊送入手术室，行环甲膜切开并气管插管全麻术，再行颈部气管切开术及喉全切除术，颈淋巴结清扫术，术中冰冻病检提示高分化鳞癌，术程顺利，术后进入ICU，继续监测及控制血压血糖，抗炎、止血对症支持治疗，目前患者病情稳定，切口愈合佳！

随访 讨论

患者术后病情平稳好转，肺部感染得到控制，颈部切口愈合佳。我们一般对于喉癌患者伴有喉梗阻又不能够立即行喉癌切除手术治疗者，多考虑先行气管切开术，通畅呼吸道，待完善相关准备后再行喉癌切除术；对于这一例患者，由于肺功能较差，患者及家属又极力渴望手术治疗，为了防止气管切开带来肺部严重感染，贻误手术时机，故而于术中再行气管切开，当然，这具有一定风险，需要以具体实例为准。另外，对于这一类合并症较多、全身功能较差的患者，必须作好充分的准备及沟通，以防患者家属无法配合及理解相关后果。