主诉 病史

患者老年男性 主诉：肝硬化18年，腹痛、发热1天 病史：18年前因消化道出血诊断为乙肝肝硬化，有慢性乙肝21年，2011年发现肝右叶癌结节，行介入及射频消融术，多次出现肝性脑病，近日饮食不当后出现腹痛，疼痛部位以上腹部为主，性质为胀痛，排便后腹痛症状可缓解，昨日大便6次，伴有发热，最高体温达38.7℃ ，偶伴恶心，无呕吐，无寒战，无黑便。有家族史。

查体 辅查

查体：全身皮肤黏膜黄染，颈前可见数玫蜘蛛痣，巩膜黄染；肝浊音界存在，移动性浊音阳性，腹部膨隆，软，下腹压痛，无反跳痛，未触及腹部包块，肝脾触诊不满意，肠鸣音减弱，双下肢凹陷性水肿。 辅助检查：腹部B超，1.肝硬化2.腹腔大量积液（深约13.8㎝）腹部CT：1肝方叶局限性膨隆2肝硬化，门静脉高压3胆囊炎8月29日 凝血：纤维蛋白原 0.80g/L，凝血酶原时间20.9秒,8月30日 降钙素原0.63ng/ml，生化：钾离子5.77mmol/L，谷草,51IU/L，白蛋白20.8g/L,直接胆红素：79.1umol/L,间接胆红素：82.5umol/L，总胆红素，161.6umol/L，肾功：血肌酐 171umol/L，9月2日 血培养提示大肠埃希菌，9月7日复查：直接胆红素：69.8umol/L,间接胆红素：56.2umol/L，总胆红素，126.0umol/L，9月13号：直接胆红素：97.5umol/L,间接胆红素：82.0umol/L，总胆红素，179.5umol/L，白蛋白,23.8g/L；9月18日 直接胆红素：152.4umol/L,间接胆红素：83.1umol/L，总胆红素，235.5umol/L，白蛋白,25.0g/L；

诊断 处理

诊断：1肝硬化失代偿2自发性腹膜炎3慢性乙肝 治疗: 入院后给予，埃索美拉唑抑酸，门冬氨酸鸟氨酸，还原谷胱甘肽针保肝，思美泰退黄；8月29日报危急值，凝血功能异常，给予维生素K1静滴，改善凝血；行腹腔穿刺引流腹水，每日引流量约800ml，给予美罗培南抗感染，8月30日查血小板 44×109/L，患者血肌酐高 171umol/L，考虑慢性肾功能不全，减少液体入量，9月1日停还原性谷胱甘肽针剂；9月4日 尿量600ml，下肢水肿加重，给予利尿合剂泵入，9月9日腹腔穿刺置管术后11天，复查B超：腹水最大深度约9.8㎝；9月12日 抗生素应用14天，停用抗生素，拔出引流管；9月13日 给予人血白蛋白纠正低蛋白血症，胆红素上升，给予还原性谷胱甘肽针剂保肝治疗，9月19日再次行腹腔穿刺引流腹水，9月21日患者出现肝昏迷症状，给予瑞干、支链氨基酸、乳果糖对症治疗后好转，大便常规提示，霉菌感染；9月22日继续给予美罗培南抗感染，大蒜素肠溶片抗真菌治疗；9月23日，患者腹水较前减少，仍有移动性浊音阳性，下肢轻度凹陷性水肿，患者出院。

随访 讨论

随访、讨论：肝硬化是引起腹水的主要的病因，肝硬化患者一旦出现腹水，标志着硬化已进入失代偿期(中晚期)。 肝腹水是肝硬化最突出的临床表现，该患者有长期慢性乙肝病史，发展为肝硬化，出现难治性腹水，自发性腹膜炎；自发性腹膜炎又加重腹水，继发性脾功能亢进；病程中出现肝性脑病，感染为其诱发因素，患者肝脏明显缩小，并有肝癌病史，肝功能失代偿，总体预后差，预计生存期短。