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患者，男，45岁
主诉 病史
主诉：间断出现情绪高涨与情绪低落3月余，伴饮食夜眠差。 现病史：2013年患者母亲去世，办完丧事后患者开始考虑要怎么把母亲拖到天堂，不在地狱受罪。遂去卖香的地方捐钱，印书积功德，一次性捐了2万元钱，患者以前一次最多捐1000元钱。话多，对人过分热情，见到人就搀扶着。称要回报对自己有恩的人，要给人送1万元钱，被妻子阻止。主动拿着手链给别人看，别人夸手链好患者即将手链送人。买菜时多给卖菜人给钱，说卖菜人可怜，几天就花完2000块钱。认为自己能力大，说自己成佛了，要拯救全人类，还能拯救地狱里受罪的人。有时半夜起来，指挥人干事情，叫的都是神仙的名字。前段时间患者情绪渐变低，说起父母一生不容易、自己也不容易就流眼泪，表情愁苦。经常说心烦，不愿意跟人说话。把供奉的佛像扔了，说自己犯错误了，佛祖要惩罚他，称“今天活不过去了”，用手捂着头顶，说手放开就会死。以前喜欢养鸽子，现在也不想养了。夜眠差，食欲差，饭量明显减少，2个月瘦了30斤。近一周不出门，总躺在床上。否认有自杀想法及行为。
查体 辅查
查体：心肺腹级神经系统未见明显异常。 精神检查：意识清晰，定向力完整，接触可，话少，谈话过程中患者一直避重就轻的说高血压、失眠的事情，否认病史中提及的去母亲坟前忏悔的事情。否认有幻觉妄想内容，注意、记忆、智能粗测未见明显异常。无自知力，认为自己是因为“神经紊乱、火大”才被家属送入院的，对自身异常的精神症状无认识力，不愿意住院治疗。表情尚自然，情感活动协调，情绪欠稳定。不安心住院，一直要求出院，不停在大门附近溜达。
诊断 处理
诊断：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度抑郁发作 治疗：草酸艾司西酞普兰10mg/晚
随访 讨论
后患者透露有言语性幻听，称近段时间耳朵里老有乱七八糟的声音，睡不着觉时一直听到声音跟他说话，说“住院该，惩罚你”等言语。更改诊断为双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作。合并富马酸喹硫平0.3g/晚治疗。
发布于 15-09-26 20:07