主诉 病史

主诉：右上后牙冷热刺激痛两月余。 既往史：体健，否认全身系统性疾病，否认药敏史，否认重大手术史及输血史，否认家族性遗传病史。 现病史：患者自述近两月来，右上后牙进食冷热食物刺激痛，曾有自发痛史，未经治疗，来我科就诊。

查体 辅查

检查：颌面部左右基本对称，开口度及开口型正常。16合面及远中见龋损，龋洞内大量嵌塞食物，腐质较多，探痛明显，叩痛（—），无明显松动，牙龈无明显红肿。冷测引发疼痛，疼痛持续数分钟后缓解。 X线示：16远中低密度影像近髓，根尖区未见明显异常。

诊断 处理

诊断：16慢性牙髓炎 治疗计划：16根管治疗后冠修复 治疗：1. 16阿替卡因局麻下，去腐未净露髓，于穿髓孔处置非砷慢失活剂，氧化锌水门汀垫底，邻面成形系统下，玻璃离子水门汀修复牙体远中壁及充填颌面。嘱勿用患牙咬物。 2.主诉：右上后牙上次治疗后无不适。 检查：16暂封物在，叩痛（—），牙体无松动，牙龈无明显红肿。 处置：16橡皮障下去除暂封物，去净腐质，开髓，揭净髓顶，降牙合，探及颊侧近远中和腭侧各一个根管口。直接+间接拔出残髓，超声扩大根管口，10号C锉疏通根管，干燥根管，电测工作长度WL：MB=19mm，DB=18.5mm，P=19mm。EDTA下，手扩至20#，PROTAPER镍钛根管锉预备根管至F2，CR冲洗+超声荡洗根管交替进行，复测根长同前。隔湿，干燥根管，封CP棉捻x3, 氧化锌水门汀+玻璃离子水门汀暂封。嘱勿用患牙咬物。 3.主诉：右上后牙上次治疗后无不适。 检查：16暂封物在，叩痛（—），牙体无松动，牙龈无明显红肿。 处置：16橡皮障下去除暂封物，取出棉捻x3，CR冲洗并干燥根管，复测工作长度同前：MB=19mm，DB=18.5mm，P=19mm。进口根充糊剂+6锥度25号、35号牙胶尖根充+热牙胶垂直加压回填至根管口，氧化锌水门汀垫底，玻璃离子水门汀暂封，术后拍片示：16根充恰填。嘱勿用患牙咬物。 建议：16冠修复

随访 讨论

上颌第一磨牙近颊第二根管(MB2)的定位 上颌第一磨牙根管系统复杂，尤其是近中颊侧根管，常有近颊根主根管（MB）和近颊根第二根管（MB2）。临床上，一些上颌第一磨牙根管治疗后，近中颊根根尖病变仍然存在或形成新的病变，常常是因为遗漏MB2，使得微生物有生存的空间，从而导致治疗失败。 所以我们在治疗上颌第一磨牙的时候应尽量树立四个根管的概念，然后再去排除MB2。上颌磨牙近中颊根根管分4型:Ⅰ型:从1个根管口至1个根尖孔；Ⅱ型:从2个根管口进入但在根尖孔上方融合成单根管形成1个根尖孔；Ⅲ型:2个根管口和2个根尖孔形成独立的两个根管；Ⅳ型:从1个根管口进入在根中分开形成2个根尖孔，其中Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型有MB2根管。 目前对于MB2的诊断仍缺乏统一的标准。有多种因素会影响上颌第一磨牙MB2的定位，如近中壁牙本质悬突阻碍、髓石、碎屑等堵塞根管口，加上临床操作中还存在口腔环境局限、视野欠佳、操作不便等因素。在治疗时，通过术前平行投照的X线片上，若发现近中颊根根尖区牙周膜间隙复杂或者出现多个根尖影像，应当怀疑MB2的存在；若在远中角度投照的X线工作片上发现插入根管内的诊断丝偏离了近颊牙根的中轴，也应考虑MB2的存在。但要确诊MB2的存在则要揭开髓室顶，尽量清除髓腔内的钙化物，直至能够看到髓底“地图”，地图可以帮助我们寻找根管。上颌第一磨牙MB2根管口的位置有一定变化,但它总是位于MB与腭根（P）根管口虚拟连线的近中及MB根管口的腭侧。在治疗过程中，采用小号C锉（多数为10号锉）有意识地在MB的腭侧约2mm及附近寻找MB2，凭借锉尖端被卡住的感觉判断MB2根管口的位置，同时应避免过度找寻造成底穿或侧穿。 上颌第一磨牙近颊第二根管(MB2)的疏通 即使能够顺利找寻到上颌第一磨牙MB2，但其弯曲度大，根管的扩通有很多困难。所以,不能过度用器械向根管深部寻找MB2根管，以免出现根管侧穿。小号锉配合EDTA，利用EDTA络合羟基磷灰石中的钙离子去溶解钙化组织，软化根管壁，从而有助于MB2根管的扩通，另外，在疏通时应注意及时更换器械，最好采用没有缺陷的新器械，以免造成根管内器械分离。 综上诉述，临床医生在治疗上颌第一磨牙时应注意从以下几个方面来提高变异根管的治疗率：（1）术前X线片检查对于诊断MB2是非常必要的；（2）术中如果发现近中颊根的根管口呈现长线型或近中颊根的根管口较偏颊侧时，应当注意寻找是否存在MB2；（3）揭去髓顶时应仔细，髓室开口以斜四边形为宜，因为上颌第一磨牙MB2多位于腭根根管口和近中颊根根管口虚拟连线的近中，当髓室开口呈三角形无法找到第二根管时可以呈斜四边形开口；（4）严格的根管预备及严密的根管充填。