主诉 病史

患者为54岁男性患者，因"反复皮肤黄染4年，加重伴上腹部疼痛1月余" 于2015年09月13日入院，病前无服用药物史，无接触异常物体，发病后无畏寒、发热，无厌油腻，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无腹胀、腹泻等不适症状，病后自行间断服用中药治疗，（具体不详），服药后黄染可消退，但易反复，1个多月前症状加重，逐渐出现全身皮肤黄染，尿如浓茶样，自觉尿量减少，时有双下肢水肿，伴上腹部疼痛，呈胀痛，并食欲差恶心，偶有畏寒、乏力，无发热，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无胸闷、气促等。在当地医院行上腹部CT检查示：1.肝大2.胆囊结石3.脾大，脾内占位性病变。诊断"1.黄疸查因2.腹痛查因（胆囊结石并胆囊炎？）3.脾占位性病变" 予利尿、护肝等处理，效果不佳遂来我院就诊，既往史、个人史无特殊。入院时查体：T36.5℃，P72次/分，R20次/分，BP149/80mmHg,神志清，精神一般，自主体位，全身皮肤、粘膜重度黄染，未见皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹肌软，右上腹压痛，无明显反跳痛，Murphy's征阳性，脾肋下5cm触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后查血常规:HGB 73.00 g/L↓、PLT 67.00 10^9/L↓、PCT 0.06 ↓、Neu% 77.90 %↑、CRP. 27.89 mg/L↑、hsCRP >5.0 mg/L↑。心肌酶谱,肾功全套电解质血糖,总直胆,淀粉酶测定,血清脂肪酶测定(血清):K 3.14 mmol/L↓、Mg 1.11 mmol/L↑、I-BIL 362.3 umol/L↑、D-BIL 569.6 umol/L↑、T-BIL 931.9 umol/L↑↑、肝功,血脂全套(血清):r-GT 63 U/L↑、CHE 3543 U/L↓、LDL 0.77 mmol/L↓、HDL 0.40 mmol/L↓、I-BIL 321.0 umol/L↑、GLB 17.60 g/L↓、APOA1 0.15 g/L↓、D-BIL 571.1 umol/L↑、T-BIL 892.1 umol/L↑↑、TBA 130.50 umol/L↑。凝血五项(静脉抗凝血):APTT 46.80 sec↑、PT 15.90 sec↑、PTP 69.00 %↓、D-Dimer 0.82 ug/ml↑。肿瘤五项、乙肝两对半、乙型肝炎病毒DNA测定等未见异常。常规心电图检查：窦性心律、正常心电图，腹部彩超提示：1.肝弥漫性病变2.胆囊壁增厚、胆囊沉积物、胆囊结石3.脾大4.右肾萎缩。胸部+上腹部+盆腔CT示：1.胆囊、胆总管下段多发结石并胆管扩张；胆囊壁稍增厚，胆囊炎？2.肝硬化、脾大、胃底-食管下段静脉曲张；盆腹腔少量积液3.肝S7段延时延迟强化区，肿瘤？建议进一步检查或定期复查4.考虑脾梗死5.双肾小囊肿6.腹腔多发小淋巴结7.两肺慢性炎症8.右侧胸膜稍肥厚；09月15日查甲型肝炎抗体测定，戊型肝炎抗体测定，ANA谱结果阴性。09月15日电子胃镜检查：1.食管静脉曲张 2.慢性非萎缩性胃窦炎伴平坦糜烂3.幽门管溃疡[S1期]4.十二指肠乳头肿大性质待查。给予注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠2.5g抗炎治疗、天晴甘美护肝、解痉、降黄及维持电解质平衡等对症治疗。09月15日加用注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸1g每天一次，09月16日复查血细胞计数+五分类(血细胞分析)(静脉血):WBC. 3.11 10^9/L↓、HGB 72.00 g/L↓、PLT 64.00 10^9/L↓、Neu% 77.60 %↑。凝血五项(静脉抗凝血):APTT 49.00 sec↑、D-Dimer 1.11 ug/ml↑。肝功,肾功全套电解质血糖,淀粉酶测定,血清脂肪酶测定(血清):NAG 54.9 U/L↑、AMS 282 U/L↑、CHE 3515 U/L↓、I-BIL 55.0 umol/L↑、GLB 19.40 g/L↓、LPS 646 U/L↑、D-BIL 841.0 umol/L↑、T-BIL 896.0 umol/L↑↑，加用门冬氨酸鸟氨酸10mg预防肝性脑病；并予生长抑素降胰酶治疗，经患者及其家属同意后于16日行胆管穿刺置管外引流术（PTCD），留置引流袋。 09月17日复查：血细胞计数+五分类(血细胞分析)(静脉血):WBC. 3.88 10^9/L↓、HGB 71.00 g/L↓、PLT 68.00 10^9/L↓、Neu% 77.60 %↑，凝血五项(静脉抗凝血):APTT 52.20 sec↑、D-Dimer 2.62 ug/ml↑。肝功,肾功全套电解质血糖,淀粉酶测定,血清脂肪酶测定(血清):NAG 43.9 U/L↑、SOD 294 u/mL↑、AMS 481 U/L↑↑、GLU. 3.14 mmol/L↓、CHE 3490 U/L↓、I-BIL 100.0 umol/L↑、UA 98.5 umol/L↓、GLB 17.80 g/L↓、LPS 831 U/L↑、D-BIL 926.0 umol/L↑、T-BIL 1026.0 umol/L↑↑。肝纤四项(血清):PⅢP,N-P 131.80 ng/mL↑、C-Ⅳ 112.90 ng/mL↑、LN 120.14 ng/mL↑、HA 963.24 ng/mL↑。请肾内科会诊，建议行透析治疗，患者及家属暂不同意。现复查：血细胞计数+五分类(血细胞分析)(静脉血):WBC. 3.35 10^9/L↓、HGB 68.00 g/L↓、PLT 72.00 10^9/L↓、Neu% 77.40 %↑。肝功,肾功全套电解质血糖,淀粉酶测定,血清脂肪酶测定(血清):ALB 34.1 g/L↓、I-BIL 293.6 umol/L↑、UA 108.7 umol/L↓、D-BIL 582.9 umol/L↑、T-BIL 876.5 umol/L↑↑。因患者黄疸原因不明，特请大家讨论下一步应如何用药及作进一步检查治疗。谢谢。 目前诊断：1、黄疸查因：1）、胆石症并感染？2）、肝硬化并毛细胆管炎？ 2、肝硬化失代偿期 3、急性胰腺炎 4、脾梗死 5、慢性肺炎 6、中度贫血 7.低蛋白血症