主诉 病史

1、老年男性，慢性病程。 2、患者于2014-12-04于当地人民医院接受：左股骨上段肿瘤切除术后，病理报告为：透明细胞肿瘤。进一步行泌尿系CT平扫时，发现右肾占位性病变。平时无尿痛，无尿频，无肉眼血尿。为求进下诊治，于今日由门诊拟：右肾占位性病变，收住院。发病以来，小便正常，夜尿1-2次，大便正常，1-2次/日，睡眠可，体重无明显增减。既住：高血压病史10余年，平时服用厄贝沙坦，150mg,QD，络活喜，5mg，QD，血压控制满意。2014-12-04因左侧股骨上段转移瘤，在当地人民医院接受左股骨上段肿瘤切除术+人工假体置换术。

查体 辅查

查体：双肾区无隆起，无压痛及叩击痛，双输尿管行程无压痛及反跳痛，膀胱区无隆起, 叩诊空虚,无压痛。 辅助检查：CT（2014-12-18，人民医院）：左肾下极高密度影，1.4*1.3cm，性质待定。右肾囊性低密度灶，直径2.8cm，囊肿可能。肾侧肾窦内点状致密影。慢性胆囊炎，胆囊结石，3.9*2.5cm。病理（2014-12-08，人民医院）：左股骨上段肿瘤切除标本：透明细胞肿瘤，结合临床考虑转移癌，建议查肾。 我院双肾CT平扫＋增强＋三维：1.右肾上极结节，考虑肾癌可能性大。 2.右肾囊肿；左肾多发小囊肿；左肾下极病变，考虑为复杂性肾囊肿。 3.双肾小结石。 4.胆囊结石。 5.腹主动脉、脾动脉硬化。 6.扫描层面示：右肺下叶少许纤维增殖灶；右肺下叶后基底段小肺大疱。 PET：检查结论/诊断：1、右肾上极结节，代谢轻度增高，考虑肾癌可能性大； 2、“左股骨上段转移瘤术后”，术区代谢轻度增高，考虑术后改变； 3、脑萎缩；右肺上叶尖段增殖灶；右肺中叶及下叶背段、左肺上叶舌段及下叶纤维灶；右肺上叶前段、下叶外基底段，左肺下叶背段炎症；右肺下叶后基底段小肺大疱；纵隔及左肺门淋巴结钙化； 4、右肾囊肿；左肾多发小囊肿；左肾下极病变，考虑为复杂性肾囊肿； 5、胆囊结石；双肾小结石；前列腺肥大，钙化；冠状动脉左右支、主动脉及其分支动脉硬化；多个椎体骨质增生；左侧髂骨骨岛； 6、余所见部位PET/CT未见异常高代谢病灶。

诊断 处理

1.右肾透明细胞癌，T3N0M1,2.左股骨上段转移瘤术后,3.高血压病,4.视网膜脱离术后 腹腔镜右肾部分切除术 1. 麻醉成功后，留置尿管，取左侧卧位，常规消毒铺巾术野。 2. 创建腹膜后工作空间：于腋中线髂嵴上缘纵行切开皮肤约2cm，以刀柄顺肌纤维方向钝性分离达腰背筋膜，撑开腰背筋膜入腹膜后间隙，用食指将腹膜及其内脏器尽量推开，置入12mm套管，置入腹腔镜观察证实为腹膜后空间， 直视下于12肋缘下腋前、后线处分别置入5mm、12mm套管，腋前线套管与髂嵴上套管之间，置入5mm套管。完成腹膜后工作空间的创建。 3．处理肾蒂及肾部分切除：打开肾周筋膜，以超声刀沿腰大肌表面与右肾脂肪囊之间的间隙游离，于肾门处找到肾动脉，游离肾动脉。超声刀打开肾周脂肪囊，沿肾周脂肪与肾包膜之间游离肾上极及部分肾中下极，脂肪囊与肾包膜粘连重。右肾上极游离充分，以动脉夹阻断右肾动脉，距右肾上极肿瘤边缘约0.5cm，以剪刀剪开肾实质，行右肾上极楔形切除。以2-0微lock线分两层，连续缝合肾实质切口。解除肾动脉阻断，阻断时间约20分钟。检查右肾切口缝合牢靠、无渗血。手术野无活动性出血。

随访 讨论

病理：1（肿瘤旁脂肪）送检直径1.8cm碎组织一堆，全埋制片。镜下：送检纤维血管脂肪组织，未见肿瘤。2（右肾上极肿瘤）送检直径4cm灰黄色组织一块，可见直径约3cm灰黄色质韧区，切开可见直径2.5cm灰黄灰褐色结节。镜下：（右）肾透明细胞癌，核级II级。血管内可见癌栓。免疫组化：癌组织CK（+），Vimentin（+），CD10（+），Ki-67约5%（+）