主诉 病史

患者女性 ，63岁。 头痛3天。 患者于3天前出现头痛，以头顶部及后枕部明显，阵发性搏动样发作，持续时间不等，伴有恶心，无肢体抽搐。1天前出现发热，最高体温38.7℃，发热时头痛症状加重，无明显咳嗽、气促，无神志改变。来我院门诊，拟“头痛待查”收住入院。 既往“高血压病”病史，服药不详。入院前1周有“上呼吸道感染”病史，否认糖尿病、心脏病、脑卒中等病史。 入院前门诊CT：2015-09-14 本院头颅CT：大脑前纵裂池结节灶，建议复查或MR进一步检查。两侧侧脑室旁缺血灶。见下图！！

查体 辅查

耳温:37.2℃，脉搏:95次/分，呼吸:20次/分，血压:121/83mmHg，pain score: 0/10。浅表淋巴结未及异常肿大，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率95次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。专科检查：神清，精神尚可，对答切题，构音尚清，双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射++，双侧眼球运动好，无眼震，伸舌居中，颈软，四肢肌张力无异常，肌力V级。双侧病理征阴性。颈稍抵抗，克氏征阴性，布氏征阴性。 辅查：2015-9-15术前八项、尿常规、女性肿瘤标志物、甲状腺功能、肝肾功能、血脂系列、心肌酶谱等无明显异常。肌钙蛋白+血常规+CRP 白细胞计数 6.42*10^9/L；血红蛋白 115g/L；血小板 290*10^9/L；淋巴细胞百分比 30.4%；单核细胞百分比 2.8%；中性粒细胞百分比 65.1%；嗜酸性细胞百分比 1.7%；嗜碱性细胞百分比 0.00%。血沉 30mm/h。出凝血系列5项 D-二聚体 1.28mg/l。 急查头颅CT提示：大脑前纵裂池结节灶，动脉瘤？左侧额叶、两侧侧脑室、第三、四脑室出血。

诊断 处理

入院后诊断：1.头痛待查：颅内感染？2.高血压病。 目前治疗上予阿昔洛韦针 0.5 ivgtt q8h抗病毒，头孢曲松钠针2.0 qd，抗炎。乙派立松片 50mg tid改善肌紧张，泰诺胶囊 1片tid控制体温等对症及支持治疗。 待家属同意后行腰穿，以明确诊断！ 但是这个病人在未经医生允许的情况下擅自回家，在家突发剧烈头痛，凌晨被家属送至我院急诊，急查透露CT：大脑前纵裂池结节灶，动脉瘤？左侧额叶、两侧侧脑室、第三、四脑室出血。 请脑外科会诊后建议转科行手术治疗。术后查体：昏迷，GCS评分：E1V1M2＝4分，双侧瞳孔直径约3mm，对光迟钝，角膜反射迟钝，左上肢落臂征阳性，右上肢肌力约2级，双下肢不能摆位，双侧病理征未引出。

随访 讨论

这个病人目前还在ICU住院治疗，情况不容乐观。 我发这个病例的目的有几点： 1.临床医生现在往往过多的依赖辅助检查，没有影像学的基本功，只看报告！！这个病人的门诊CT上就可以看出有结节灶，当时没有引起影像科级神经内科医生的注意！导致最后悲剧的发生。 2.患者在入院后未经医生允许的情况下擅自回家，在家中听说还有体力劳动。也是导致动脉瘤破裂出血的因素之一。 3.有时也怪患者运气不好，该患者15号出血 头颅MRI预约在9.16号！真是阎王要你三更走，不会留你到5更啊！ 现在大家也稍微学下动脉瘤的CT下的表现吧：动脉瘤周围有脑水肿或脑软化呈低密度区，瘤壁可因钙化而呈高密度，瘤内因层状血栓而呈高密度，瘤腔中心流动的血流密度又有差别，因此可见密度不同的同心环状图像，称之为“靶环征”这是巨大型动脉瘤的CT特征。 在MRI上：可直接显示动脉瘤，并可显示动脉内的血流在T1与T2加权像上瘤体是无信号，动脉瘤内血栓在T1与T2加权像上呈高信号瘤壁呈环状低信号。 大家还是多学学吧，对这个病人，家属虽然没有说什么，医疗也有不确定性，可是心里还是有点内疚的~哎！！！