脑积水——脑室腹腔分流术-医联

主诉病史

主诉：头晕伴右侧走路不稳1个月现病史：患者于1个月前无明显诱因出现头晕，为间歇性、一周前出现走路不稳多选，就诊于当地医院，查头颅CT示：脑积水，患者为求进一步治疗治疗而来我院，门诊以“脑积水”收入院。自发病以来精神、睡眠、食欲可, 大小便正常，体力体重无明显下降。既往史：否认高血压病、糖尿病史，否认心脏病、脑血管疾病史，否认神经精神疾病史，否认肝炎史、结核史、疟疾史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史，无食物或药物过敏史。个人史：生于河北省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。婚育史：适龄结婚，子女体健。家族史: 否认家族性遗传病史。

查体辅查

体温36.5℃ 脉搏80次／分呼吸20次／分血压153／93mmHg 发育正常，营养良好，面容痛苦，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。无眼睑水肿、巩膜无黄染、瞳孔等大同圆、对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，右耳听力粗试基本消失。嗅觉粗测正常。口唇无紫绀，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常，胸骨无叩痛。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，未及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置未见异常，心率80次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未及心包摩擦音。腹部平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾未触及，Murphy氏征阴性，未及移动性浊音，肾区无叩击痛。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门及外生殖器未查。脊柱生理弯曲未见异常。四肢无畸形。专科检查神清，语利，记忆力、定向力、计算力无明显异常，粗测视力无减退、视野无缺损损，双侧瞳孔等大正圆，光反应灵敏，眼球各方向运动可，眼睑无下垂，张口无偏斜，咬合有力，颜面部痛觉、触觉、温度觉无异常，双侧额纹对称，口角无偏斜，鼻唇沟无变浅，鼓腮不漏气，粗测右耳听力严重障碍，声音无嘶哑，耸肩有力，伸舌居中，颈软、无抵抗，四肢肌力、肌张力无异常，腱反射对称存在，病理征未引出。实验室及特殊检查河北省广宗县头CT（2014-05-26）示脑室系统扩张，较前（1992-08-31，白求恩和平医院）明显扩张增大。

诊断处理

手术经过：气管插管，常规消毒铺巾，右侧脑室额角穿刺点切口（中线旁开及发际后各2cm ），切开头皮全层，以牵开器牵开，颅骨钻孔，同时经右脐旁腹直肌切口切开至腹膜，自腹部脂肪层与肌肉之间向上经腹、胸、颈、枕至右额切口打通皮下隧道并将分流管自腹部引至右额，电凝硬膜后十字切开，硬膜纸样菲薄，沿与矢状面平行指向双外耳道方向穿刺右侧脑室额角，进入3cm时进入侧脑室，脑脊液清亮，压力高，置引流管入侧脑室4cm ，连接压力泵并固定，打开腹膜，确认分流畅后将分流管置入腹腔60cm，压力泵压力调至120mmH2O。查无出血，清点器械、敷料无误，缝合头、腹切口。失血量： 20 ml 输血量： 0 ml 引流：无

随访讨论

一、病例特点：（1）患者老年男性，慢性起病。（2）患者于1个月前无明显诱因出现头晕，为间歇性、一周前出现走路不稳，就诊于当地医院，查头颅CT示：脑积水，患者为求进一步治疗治疗而来我院，门诊以“脑积水”收入院。自发病以来精神、睡眠、食欲可, 大小便正常，体力体重无明显下降。（3）查体：神清，语利，记忆力、定向力、计算力无明显异常，粗测右耳听力严重障碍，四肢肌力、肌张力无异常，腱反射对称存在，病理征未引出。（4）辅助检查：河北省广宗县头CT（2014-05-26）示脑室系统扩张，较前（1992-08-31，白求恩和平医院）明显扩张增大。二、诊断及鉴别诊断：结合患者病史及临床表现，患者目前诊断脑积水明确。 1. 梗阻性脑积水：多见于脑肿瘤、脑出血患者，颅高压症状明显，影像学可见梗阻因素存在。 2.先天性脑积水：多见于婴幼儿，头围增大，可见落日征，CT可见脑室扩张明显。 3.交通性脑积水：多见于蛛网膜下腔出血，外伤后患者，脑室可见扩张。