主诉 病史

主诉：反复咳嗽咳痰1年，加重伴呼吸困难2天 现病史：患者1年前无明显诱因出现咳嗽，伴咳痰，偶尔为白色泡沫痰，偶尔可见黄浓痰，伴间断性低热，遂到当地医院检查考虑肺部感染，予以抗生素治疗好转后出院，期间患者仍有反复咳嗽伴咳痰。近2日，患者因着凉后查出现发热，最高体温39℃，咳嗽加重，伴咳黄痰，呼吸困难，喘憋感，遂至我院急诊就诊。自发病以来，患者饮食尚可，精神尚可，睡眠不佳，大小便无明显异常，近一年体重减轻约8kg。 既往史：患者既往有冠心病病史，曾于2年前行PCI于前降支植入支架两枚，术后恢复可，平日活动后无明显不适。其余无特殊。

查体 辅查

查体：满肺湿罗音，以双下肺为重，双下肢轻度对称凹陷性水肿，肝颈回流征（—），颈静脉未见怒张，腹部查体无异常。 辅助检查：体温 39.8℃，血压 130/80mmHg，心率 105次/分；肝肾功未见明显异常，血常规提示WBC 15*109/L，N 11.3*10/L，N% 89%；心梗五项：BNP 1000pg/ml；床旁胸片如下图所示。

诊断 处理

诊断：肺部感染 急性心力衰竭 心源性肺水肿，Killip分级 Ⅲ级 对症治疗：镇静、吸氧、雾化、半卧位、抬高双下肢、利尿、严格控制出入量，检测中心静脉压，目前血压尚可，若出现血压下降，可以小剂量多巴胺维持血压及肾脏灌注。 病因治疗：广谱抗生素抗感染纠正心衰诱因；痰培养及药敏试验，及时更换抗生素。

随访 讨论

治疗后患者心衰及肺部感染得以控制，但根据患者病史，可知患者反复肺部感染，患者为中年男性，慢性病程，是否考虑肺癌可能？建议进一步做CT检查。 讨论：常见的导致心衰急性加重的诱因：感染（特别是呼吸道感染），因积极使用抗生素治疗；对心脏原本存在器质性病变的病人，应该降低诱因的发生率。BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%，BNP 在100-400pg/ml时可能由肺部疾病、右心衰、肺栓塞等情况引起。呼吸困难患者急诊就诊时的BNP水平以及治疗后的变化也可以反映其出院时风险。 对于BNP：BNP是HF最强大的预测物；BNP指导的治疗能提高慢性HF疗效；BNP水平，以及症状和体重增加，是确定临床失代偿的最好方法；BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。