隐源性机化性肺炎1例-医联

主诉病史

患者，女 , 67岁。主因乏力 1个月 , 咳嗽 2周 , 加重伴发热、咳痰 6 d于 2007 -06 -06入院。患者 1个月前无明显诱因乏力 , 未重视 , 入院 2周前无明显诱因咳嗽 , 为阵发性干咳 , 全身乏力加重 , 自认为感冒 , 口服 “板兰根、V C银翘片 ”治疗 , 症状无好转。近 6 d来咳嗽加重 , 每日咳黄脓痰10 ～ 15 m L , 自觉午后低热 , 测体温最高 37. 8℃, 饮水后体温可降至正常 , 伴胸闷、纳差 , 无胸痛及呼吸困难。平素体健 , 否认肝炎、结核、伤寒等传染病史 , 否认外伤、手术史。对链霉素过敏。无烟酒嗜好。

查体辅查

入院体检 : 体温 37.2℃, 脉搏 90/min , 呼吸 20/min , 血压 130/70 mmHg , 发育正常 , 营养中等。胸廓对称无畸形 , 双肺呼吸运动对称 , 双下肺叩诊浊音 , 听诊双上肺呼吸音清 , 两中、下肺可闻及湿性啰音及 Velcro啰音。其他系统查体无异常。 X线胸片示 : 双上肺可见陈旧性结核病灶 , 双下肺纹理粗、乱 , 并见斑片状模糊影 , 边界不清晰 , 密度不均匀 , 心影略大 , 双膈面欠光滑 , 双肋膈角锐利。血常规 : WB C11. 5 ×109 /L ( N 0. 804) , 红细胞沉降率( E S R ) 100 mm/h , C - 反应蛋白 ( C R P ) 125. 5 m g /L , 肿瘤标志物六项检查阴性 , 结核菌素试验 ( P P D ) 阴性 , 结核抗体 3 项均阴性 , 3次痰找抗酸杆菌阴性 , 痰涂片 2次发现酵母样孢子 , 3次痰培养未发现致病菌。肺功能 : ( 1) 气道阻力正常 ;( 2) 轻度混合型通气功能障碍 ; ( 3) 小气道功能显著减退。胸部 C T ( 6月 6日) 示: 双上肺可见条索状密度增高影, 双肺多处散在大片状模糊阴影, 其中有实变, 可见空支气管征, 边界不清晰, 双下肺可见蜂窝状密度减低区, 边界不清晰，纵隔内可见少许增大的淋巴结, 气管及支气管通畅。纤维支气管镜检查 ( 6月 7 日) 见支气管黏膜明显充血, 气管镜吸出物未找到抗酸杆菌, 培养无致病菌。 CT引导下经皮肺穿刺活检( 6月 15日) , 病理示 : ( 左下肺经皮肺穿刺组织) 少许肺组织, 间质内见较多碳沫颗粒沉积。

诊断处理

入院诊断 : (1) 社区获得性肺炎 ( CAP) ; (2) 肺结核 ? ( 3) 特发性间质性肺炎 ? 入院后给予复达欣和红霉素联合抗感染治疗 10 d , 患者咳嗽、咳痰、胸闷虽有所缓解, 但仍有午后低热, 体温37. 5℃ ～ 37. 8℃, 乏力, 两肺湿啰音及 Velcro音较入院时无改变。 6月 17日停药 1 d , 发热及其他症状同前, 排除药物热。复查血常规:WBC 13. 1 ×109/L(N 0. 773) , ESR73 mm/h , CR P111. 4 mg /L 。 6月 18日( 入院第 12天 ) 改用莫西沙星治疗 5 d , 6月 22日复查胸片, 双肺阴影较入院时明显增多, 双下肺阴影范围扩大, 右上阴影稍有吸收, 左上肺新出现大片状阴影。 6月 23日( 入院第 17天 ) 开始伊曲康唑治疗 1周, 患者咳嗽、咳痰、发热并无改善, 且乏力及胸闷加重, 需要间断吸氧治疗。 6月 29 日( 入院第 23 天) 再次行经皮肺穿刺活检, 肺组织病理切片可见: 肺泡腔内的息肉状肉芽组织增生, 肉芽组织通过肺泡孔扩散到邻近的肺泡, 病理诊断机化性肺炎, 结合临床诊断隐源性机化性肺炎(C OP ) 。患者 7月 5日( 入院第 30天) 开始泼尼松 35 mg /d治疗, 1周后咳嗽、咳痰、乏力、胸闷明显缓解, 带药出院。

随访讨论

隐源性机化性肺炎（COP）临床表现缺乏特征性, 除咳嗽外, 相当一部分患者有发热, 初期常诊断为肺炎。但此类患者有许多用社区获得性肺炎不能解释的表现, 例如起病初胸部影像即表现为多叶段的肺部阴影, 肺部啰音多, 但患者一般状况好, 血象不高, 无大量黄脓痰, 支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞及嗜酸粒细胞增多, 多次痰培养未找到致病菌, 多种抗生素治疗无效, 病情进行性加重。本患者入院时诊断为肺炎, 经多种抗生素治疗症状无改善, 与上述特点相似。影象学改变具有 “五多一少 ”特点, 即多态性、多发性、多变性、多复发性、多双肺受累、蜂窝肺少见。通过经皮肺活检或经支气管肺活检确诊。COP尚无规范治疗方案, 糖皮质激素是主要治疗药物,泼尼松起始剂量可为 0. 75 mg /( k g · d ) , 2 ～ 4周后减量; 也可采用静脉激素和口服激素序贯治疗, 甲基泼尼松龙 1 ～2 mg /(k g · d ) , 1 ～ 2 周, 然后改泼尼松 30 ～ 40 mg /d或甲基泼尼松龙 28 ～ 32 mg /d口服, 逐步减量, 总疗程至少 12 个月, 治疗期间应严密观察, 防止复发。病例及讨论来自《中国实用内科杂志》，文章编号1005 -2194( 2008) 07 -0586 -02