主诉 病史

患者，男性39岁，主因“发热、咳嗽咳痰7天”入院。患者诊断2型糖尿病5年，口服二甲双胍，血糖控制不详、不监测。患者近几月接触蘑菇。患者7天前无明显诱因出现发热，体温最高达41摄氏度，呈不规则热，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰不易咯出，为白色粘痰，轻微气短，无胸痛、咯血等，院外静点头孢哌酮舒巴坦＋左氧氟沙星5天效果差，为进一步诊治入我院，发病以来，精神食欲睡眠欠佳，大小便正常。

查体 辅查

入院查体：T：39.5度 P：96次/分，R：26次/分，BP：133/85mmHg ,左下肺可闻及湿性罗音，余无阳性体征，入院诊断：肺炎 2型糖尿病 入院时血常规：白细胞20.35*10^9/L,中性89.6%、空腹血糖14.24mmol/L，尿糖4＋，ESR93mm/h,结核抗体阳性，糖化血红蛋白13.3%，餐后2小时血糖14.38mmol/L，降钙素原4.59ng/ml,肝功能：ALT45IU/L,白蛋白23.1g/L,血气示：pH7.45 pCO2 25.8mmHg pO2 98mmHg HCO3- 17.8mmol/L ,CRP 122.04mg/L,布凝、肥达氏反应、传染病抗原抗体核酸检测均为阴性，肿瘤五项：CA-12599.05U/L，痰涂片找抗酸杆菌三次均为阴性， 三次血培养未培养出致病菌，痰涂片找霉菌三次未能找到，痰培养三次未能培养出致病菌，血管炎系列检查均为阴性，行胸部CT示：双肺多发结节、肿块，首先考虑感染（真菌或金黄色葡萄球菌可能性大），右侧胸腔积液，双侧胸膜轻度增厚，肝脏尾状叶肿块。建议增强扫描。又行左下肺肿块经皮肺穿刺：考虑慢性炎症并感染，因肝穿刺危险未做。

诊断 处理

诊断：重症肺炎 2型糖尿病 入院后先给予莫西沙星0.4g/日＋哌拉西林舒巴坦4.5g/次，一日两次，用药3天效果差，并同时调整口服二甲双胍降糖，行胸部CT示：双肺多发结节、肿块，首先考虑感染（真菌或金黄色葡萄球菌可能性大），右侧胸腔积液，双侧胸膜轻度增厚，肝脏尾状叶肿块。建议增强扫描。又行左下肺肿块经皮肺穿刺：考虑慢性炎症并感染，因肝穿刺危险未做。改泰能1.0g q8h＋万古霉素0.5g q8h＋氟康唑0.4g qd共3天，仍然寒战、高热达40度，遂改为伏立康唑0.2g q12h,同时四联抗结核药应用，体温逐渐有所下降，但是偶尔有间歇性升高到38.5度，可自行下降到正常体温，用伏立康唑10天，因经济困难改用二性霉素B25mg qd，用药一周，患者体温基本正常，偶有午后37.5度，可自行下降至正常，症状逐渐好转出院，出院口服常规抗结核药四联＋伊曲康唑0.2g bid每月随诊。

随访 讨论

随访：毎月一次，化验肝功、血沉、炎症指标，3个月时拟做胸部CT。 讨论：该患者有基础糖尿病免疫功能低下，有长期蘑菇接触史，以寒战、高热、咳嗽、咳痰为主诉，胸部CT为多发结节肿块，部分有小空洞，应用常规抗感染治疗效差，应用抗真菌及抗结核后逐渐好转，因未能除外结核给予试验性治疗，而病理及血培养也未能明确最后病原学。影像学变化多端也只能考虑真菌的可能性最大。