主诉 病史

患者，男，64岁，因“体检发现肺部占位2周 ”入院。2015年01月外院冠脉CT示：左前降支起始段钙化灶，伴管腔重度狭窄。

查体 辅查

查体：神清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。 术前检查：胸部CT提示：右肺上叶后段结节，肺癌考虑；两肺上叶多发肺大疱；双肺多发慢性感染性病变。ECT检查提示：全身骨显像未见明显异常。B超检查提示：1、双侧锁骨上未见肿大淋巴结2、双侧颈动脉粥样硬化伴左侧斑块形成3、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常4、双侧肾上腺区未见明显异常。心超提示：1、升主动脉内径正常高值 2、左心尖圆钝 3、左室舒张功能减低。2015.02.04在局麻下行冠脉造影术，术中示：前降支中段50%狭窄，可见心肌桥。

诊断 处理

术前诊断: 右肺上叶结节 周围型肺癌可能 冠状动脉粥样硬化性心脏病 双侧颈动脉粥样硬化 于2015.02.11全麻下行胸腔镜探查 辅助小切口 右上肺结节楔形切除 术中冰冻 右肺上叶切除+纵隔淋巴结清扫术 胸腔粘连松解术，术中所见：右侧胸膜腔粘连闭锁，未见明显积液和转移性结节，右肺上叶与中、下肺叶分裂不全，肿瘤位于右上肺叶，可见胸膜牵拉征，大小约2.0*3.0cmCM左右，质韧，切面呈灰黑色，右肺门可及多枚淋巴结，与周围组织粘连紧密。术后予预防感染、排痰、平喘、雾化等治疗。 术后诊断：右上肺癌 冠状动脉粥样硬化性心脏病 双侧颈动脉粥样硬化 术后第三天，查体：T 37.6 °C，双肺呼吸音尚清，未闻及明显干湿啰音，右侧呼吸音略低。胸腔引流管通畅，水柱波动可，24小时共引流出淡血性液体约300ml。血常规：白细胞计数10.1×10^9/L↑、红细胞2.67×10^12/L↓、血红蛋白82g/L↓、血小板计数93×10^9/L↓、中性粒细胞百分比82.6%↑，C-反应蛋白256.8mg/L↑。床边胸片提示：右上肺切除术后改变，右侧液气胸，右上肺膨胀不全。考虑右肺中叶不张可能，予加强咳嗽、排痰，请呼吸科床旁纤支镜下吸痰，停哌拉西林舒巴坦针 2.5g 静滴 二次/日，改为美罗培南1g ivgtt Q8H抗感染。呼吸内科予床旁纤支镜下吸痰，术中见右主气管少量分泌物，有上叶开口呈盲端，右中、下叶开口通畅，未见明显水肿等异常。 2015-02-16痰培养加药敏：肺炎克雷伯菌肺炎亚种(kpn)+ 美洛培南(MEM)S1+，2015-02-17复查胸部CT示：右上肺切除术后改变；右中肺部分不张；右下肺少量炎性渗出及小叶间隔增厚，提示淋巴回流障碍。右侧少量气胸及胸腔积液。即于气管镜室纤支镜下吸痰，术中见右上叶术后残端改变，右中叶外侧段开口通畅，右中叶内侧段开口外压性狭窄。考虑局部炎症引起右肺中叶内侧段支气管淋巴结肿大压迫所致，继续予以抗感染、排痰、平喘、雾化等治疗；鼓励患者加强咳嗽、咳痰，促进肺复张，注意胸腔引流情况。 2015-02-22复查血常规：白细胞计数9.4×10^9/L、红细胞2.90×10^12/L↓、血红蛋白88g/L↓、血小板计数474×10^9/L↑、中性粒细胞百分比70.0%、C-反应蛋白：34.8mg/L。血炎性指标明显好转，更改美平为舒普深 3.0g 静滴 Q8H降阶梯抗感染治疗。 2015-02-26血常规白细胞计数、中性粒细胞百分比正常，C-反应蛋白20.9mg/L，予停(舒普深)注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠针。2015-03-02复查胸片提示右上肺切除术后改变，右侧液气胸，右残肺炎性渗出；对比前片（2015-02-26）吸收好转。予以拔除胸腔引流管，次日出院。 病理报告：右肺上叶）低分化腺癌，大小2x2cm，未见脉管及神经侵犯，支气管切缘及断端切缘均阴性。各组淋巴结均阴性。

随访 讨论

2015-03-18复查胸部CT:右上肺切除术后改变：右肺少许渗出灶，对照2015-02-17老片明显吸收；右肺中下叶纤维灶。右侧少量气胸及胸腔积液，较老片有吸收好转。左肺肺大泡、少许纤维条索灶。 2015-06-15复查胸部CT:右上肺切除术后改变：右肺纤维灶，对照2015-03-18老片渗出基本吸收。右侧少量胸腔积液，对比老片气胸已未见，胸腔积液有所吸收。左肺肺大泡、少许纤维条索灶。