主诉 病史

男性，47岁，因“乏力、纳差、双下肢浮肿20天余”入院，患者于20天前无明显诱因出现乏力、纳差、双下肢浮肿，无头晕、头痛、发热，无诉腹痛、腹胀，无诉皮肤黄染加重，外院诊断为“原发性肝细胞癌”，未予特殊诊治，今为求进一步治疗前来我院，行PET-CT检查示“肝右叶肿块，代谢活跃，考虑原发性肝细胞癌并下腔静脉癌栓形成，下腔静脉梗阻以下淤血并腔内血栓形成；腹腔少量积液”，门诊拟“原发性肝细胞癌，下腔静脉癌栓”收入我科。 既往史：14年前患有“肺结核”，经正规抗结核治疗后好转，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病病史。否认肝炎、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史，否认手术及输血史，否认药物、食物过敏史。

查体 辅查

查体：双下肢凹陷性水肿； 检验：肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP)311.78 ug/L；癌胚抗原(CEA)0.75 ug/L；CA125 239.1 U/mL；CA19-9 13.14 U/L；HBsAg（+）；肝功能Child Pugh B级

诊断 处理

诊断：肝细胞癌合并下腔静脉、右心房癌栓 治疗：该患者强烈抗拒手术，自动出院。 另附一例之前心房癌栓手术患者手术图片（该例患者未保留完整的术前影像学资料）：右半肝切除、胆囊切除、下腔静脉切开取癌栓（癌栓经下腔静脉进入右心房开口，无需打开心房即可取出癌栓）。

随访 讨论

讨论： 1、HCC合并下腔静脉癌栓：发生率：2.1% -26% ；预后：不经治疗3个月左右，手术治疗的生存期7-8个月；国内外报道均较少，且病例数目偏少 2、HCC合并心房癌栓：发生率：1-4%；预后：非手术治疗患者预后4周-1年，手术治疗患者生存期显著延长，多个病例超过1年，甚至26个月；我科梁力建教授一例手术病人术后经TACE、化疗等综合治疗后存活38个月，而当时仍无索拉菲尼上市（详见下面参考文献）。 3、针对该类病人，有癌栓脱落导致急性心衰、死亡可能，如病人一般情况好，家属积极的情况下可以考虑尝试手术；但是手术难度高，预后普遍较差，需十分详细的同患者家属交代预后和手术风险，切勿仓促手术。此外，术后辅助索拉菲尼有可能提高疗效。 4、参考文献：Li SS, Jian LL, Gang PB, Ando KM, Ming LD.Removal of hepatocellular carcinoma extending into the right atrium with extracorporeal circulation.Hepatogastroenterology. 2012 Jul-Aug;59(117)