双原发肿瘤-医联

主诉病史

患者男，68岁，结肠癌术后近2年，原发性肝癌索拉非尼治疗4月余。患者2013年3月出现腹痛，排气排便后略缓解，排黑色柏油样便，偶有便中带血，未予系统治疗，疼痛进行性加重，呈全腹绞痛，排气排便减少。行腹平片示：不完全性肠梗阻，肠镜示：降结肠巨大肿物，镜身通过困难，镜下诊断：结肠癌，结肠多发性息肉。活检病理：（降结肠）管状腺癌。行PET-CT示：结肠全程弥漫性点状及结节状FDG摄取增高灶，降结肠近乙状结肠处为著，局部肠壁增厚，符合恶性肿瘤表现，结肠内多发肿瘤灶不除外，肝右叶囊肿可能，余未见肿瘤转移征象。行乙状结肠癌切除术+肠减压术+肠粘连松解术，术中探查：未见腹水，可见腹腔内小肠胀大肠袢，且明显积气，肿瘤位于乙状结肠，未突破浆膜层，与周围组织无粘连。术后病理分期：pT4N1bM0Ⅲb期。术后行SOX方案辅助化疗5周期。多次复查肠镜、CT、MRI、超声造影均考虑转移瘤可能性大，2014年6月~9月行伊立替康联合希罗达方案化疗3周期，9月12日复查MRI：肝脏多发结节、肿物，较前增多增大，大者约6.8×76cm，侵犯局部门脉分支，伴门脉右支瘤栓，考虑恶性，建议临床除外原发性肝癌可能。行基因检测示：K-RAS、N-RAS、BRAF均为野生型。于2014年9月下旬开始行FOLFOX联合爱必妥治疗3周期，复查肝脏MRI：肝脏病变部分较前增大，影像不能除外原发性肝癌；肝硬化；门脉右支及左支起始部广泛癌栓形成较前增多，门脉右支增宽，较前明显，肝右叶强化不均匀。11月下旬首入我科，行超声引导下肝占位穿刺活检，病理回报示：肝细胞性肝癌，中-低分化。行肝脏MRI、肠镜、胸部CT及盆腔MRI，根据检查结果讨论得出：患者结肠癌、肝细胞性肝癌双原发肿瘤，建议先行门脉癌栓放疗，再口服索拉非尼靶向治疗必要时联合局部介入治疗控制肝脏肿瘤进展定期复查肠镜，择期行肠癌切除术。2014年12月下旬行门脉左支癌栓射波刀放疗，DT：32.5Gy/5f,无明显不良反应。放疗结束后患者口服索拉非尼治疗先后因出现血小板减少和过敏性皮炎停药，对症治疗后继续口服索拉非尼。患者1周前开始出现全身皮肤、巩膜黄染，未联系医生仍坚持服药至今。今为复查及继续治疗再次入院。患者精神、睡眠欠佳，食欲尚可，乏力明显，二便基本正常，体重较前次入院增加5kg。

查体辅查

查体：全身皮肤重度黄染，未见明显出血点、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无无压痛反跳痛及肌紧张，腋前线左肋缘下5cm可触及脾脏下缘，墨菲氏征阴性。移动性浊音（＋），肠鸣音3~4次/分。四肢无畸形，活动自如，肌力Ⅴ级。双下肢中度水肿。

诊断处理

诊断：乙状结肠癌术后复发（pT4N1bM0Ⅲb期）；原发性肝癌：肝内转移，肝门区淋巴结转移，门脉癌栓；肝硬化；高血压病；2型糖尿病；前列腺增生；肝损伤；腹腔积液；右侧胸腔积液。治疗：1、患者双原发肿瘤，多线治疗失败，目前处于肿瘤终末期，肝功能失代偿，三系减少，凝血功能障碍，予积极护肝退黄，补充白蛋白、利尿控制腹水，补充凝血因子血小板等对症治疗，密切监测血氨指标； 2、患者外周血管条件不佳，嘱安排PICC置管建议静脉通道。

随访讨论

患者肿瘤终末期，预后极差，详细告知患者家属目前患者病情重，生存期短，随时可能出现肝昏迷、内脏大出血、DIC、呼吸、循环衰竭等严重并发症最终导致死亡。患者家属均表示理解，要求继续对症支持治疗。这是一个随时要离世的病人，每每和他交代病情时他绝望的心情和眼神，都让人难过。