血液透析患者发生脑出血-医联

主诉病史

男，72岁，双下肢乏力2周，头晕1周，加重1天。收入我院神经外科。患者2009年12月在我院肾内科诊断为“1、糖尿病肾病，2、慢性肾衰竭（尿毒症期）”，开始维持性血液透析治疗。2011年3月无明显诱因出现双下肢乏力，当时未引起注意，后出现头晕，无头痛，入院前1天在我院血液净化病区行透析治疗时出现头晕加重，伴有视物模糊，无恶心、呕吐等不适。遂到我院急诊就诊，行头部CT检查提示：右侧半卵圆中心、胼胝体压部、顶叶及双侧枕叶、海马旁回异常密度影，考虑大面积脑梗塞并出血；大脑纵裂后部硬膜下出血。后入我院神经外科进一步诊治。外院诊断“2型糖尿病、高血压病”7年余，不规则服用“格华止、拜唐平、达美康”降血糖治疗，3年前我院诊断为“冠心病、房颤”予营养心肌、利尿、转律、拜阿司匹林、华法林、降压等治疗后好转出院，08年因“视物模糊”诊断为“青光眼、白内障”行双眼白内障手术

查体辅查

T：36.2℃，R：20次/分，P：90次/分，BP：107/67 mmHg，神清，查体合作，理解力良好，语言表达流畅，心肺查体未见明显异常，双下肢无水肿。神经外科专科查体：双侧嗅觉粗测无异常。双侧视力粗测大体正常，双眼视野无缺损。双侧瞳孔Φ=Φ＝3mm，直接对光反射、间接对光反射灵敏。头面部感觉无减退，咬物有力。双侧额纹、鼻唇沟对称，伸舌居中，味觉存在。双侧听力粗测无异常。咽部浅感觉存在，双侧软腭上提好，悬壅垂居中。双侧转颈及耸肩有力、对称。肢体无感觉减退。四肢肌张力正常、肌力Ⅴ-级。双侧生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征（－）。小脑共济运动检查无异常发现。血常规：HGB 130g/l，RBC 4.47×10E12/l，WBC 6.29×10E9/l，N 0.708，Plt 196×10E9/l，生化：AST 11U/L，TP 70.9g/l，ALB 38.4g/l，电解质未见明显异常；血糖18.62mmol/l；血脂未见异常，CO2 21.4mmol/l，BUN 14.13mmol/l，Cr 398umol/l；凝血功能：PT 13.1s，PT-INR 1.04，APTT 35.8s，TT 1.18s，Fib 6.08g/l。

诊断处理

诊断：1、慢性肾脏病（CKD 5期），肾性贫血，继发性甲状旁腺功能亢进 2、右枕叶脑出血 3、高血压病（Ⅲ级，极高危组） 4、 2型糖尿病 5、冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗：予脱水、控制血压、降糖等治疗。患者一般情况良好，症状较前缓解。经我科会诊于4-15转肾内科行进一步治疗。继续维持性血液透析（2次/周）、控制血压、降糖等治疗，病情好转出院。于血液净化病区继续维持性血液透析治疗。

随访讨论

出院后三个月人工肾复查：血常规：HGB 111g/l，RBC 3.59×10E12/l，WBC 7.6×10E9/l，N 0.667，Plt 162×10E9/l；生化AST 15U/L，TP 60.1g/l，ALB 34.5g/l，CO2 19.2mmol/l，Ca 1.91mmol/l，P 1.96mmol/l，BUN 29.45mmol/l，Cr 854umol/l，元素六项：Fe 11.12umol/l，TIBC（总铁结合力） 41.3umol/l。铁蛋白：80.7ng/ml。PTH 397pg/ml。讨论：如何避免血液透析患者脑出血并发症？