主诉 病史

患者，女，55 岁，因“进行性双下肢乏力伴反应迟钝3 月余”入院。患者3月前逐渐感觉双下肢麻木乏力，伴反应迟钝，行走踩棉感，爬楼梯后乏力明显，休息后略有缓解，逐渐出现双手持筷持碗乏力，右手明显，右手指端麻木。既往患者高血压1年。

查体 辅查

查体：神清，双上肢近端肌力V 级，远端肌力V-级，双下肢近端肌力IV- 级，远端肌力V- 级，双侧巴氏征阳性，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射（+++），双侧膝反射（++），双侧髂嵴、髌骨、外踝、足趾处振动的音叉振动感对称性减弱，持续时间缩短，双下肢运动觉、位置觉正常，闭目难立征（ROMBERG 征）阳性。 辅助检查：血维生素B12 83 pg/mL（正常值：187～883 pg/mL），叶酸12.9 ng/mL（3.1～20.5 ng/mL）。血甲基丙二酸2.9 mmol/L（正常值：＜0.2 mmol/L）。头颅CT：大脑深部对称性改变，老年脑改变；头颅MRI 增强：脑内多发对称性病灶；头颅MRI（FLAIR）：双侧大脑半球对称性白质病变，见图A-B。胃镜：慢性胃体萎缩性胃炎。

诊断 处理

诊断：亚急性联合变性，脑白质病，慢性萎缩性胃炎，高血压病。经维生素B12、针剂治疗，患者症状明显改善出院，维生素B12长期口服。

随访 讨论

门诊随访，患者双下肢乏力、行走不稳、反应迟钝明显好转。血甲基丙二酸水平恢复正 常，复查头颅MRI（FLAIR）：双侧大脑半球对称性白质病变，但较前片（A-B）病变范围减少，见图C-D。 讨论：该患者主诉双下肢乏力麻木、行走不稳、反应迟钝，行走时踩棉感，查体见双下肢肌力减退、腱反射亢进、病理征阳性，双下肢骨隆起处音叉振动觉明显减退，ROMBERG 征阳性，提示脊髓后索、侧索受损，结合血维生素B12水平明显降低，血甲基丙二酸水平 明显增高，而维生素B12治疗后患者症状明显改善，血甲基丙二酸水平恢复正常，符合亚急性脊髓联合变性简称亚急性联合变性诊断。摘自Neural Injury And Functional Reconstruction，DOI: 10.3870/sjsscj.2015.03.037