主诉 病史

主诉：活动后胸闷、气促2天 于2014-12-6入住我院 现病史：患者2天前排便后出现胸闷、气促、心悸，伴胸前区不适感，向肩部及颈部放射，呈持续性，休息后无明显缓解，无头晕、黑朦，无意识丧失，无四肢乏力，无大小便失禁，无口唇发绀，无大汗淋漓，无胸痛，无撕裂样剧痛，无声音嘶哑，无咳嗽、咯血，无腹痛，无呕血、黑便，无便血，无明显尿量减少，无血尿，无腰痛。胸闷、气促症状持续1天后稍有缓解，为求进一步诊治来我院就诊，急诊ECG示：II、III、aVF导联ST段弓背向下抬高0.1-0.2mV，可见病理性Q波，急查心梗三项：CKMB 9.43ng/ml，cTnI（-），MYO（-）。拟诊ACS，给予负荷剂量阿司匹林（300mg）、波立维（600mg）、克赛抗凝治疗，并收入我科进一步诊疗。 既往史：曾行白内障手术及结肠息肉切除术

查体 辅查

T：38℃，P124次/分，R24次/分，BP126/79mmHg，神清，口唇稍苍白，无声音嘶哑，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，双肺呼吸音增粗，左下肺可闻及湿罗音，心前区平坦，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，强度减弱，未扪及心包摩擦感，心浊音界向两侧增大；心率124次/分，律齐，心音稍弱，未闻及病理性，未闻及心包摩擦音，四肢干暖，双上肢血压一致，双侧足动脉搏动正常。

诊断 处理

入院后多次复查心梗三项均为阴性。心电图与入院相较变化不大。入院：WBC 13x10e9/L，HGB 85g（小细胞低色素），ESR：45.00mm/H；CRP：153.200mg/L；白蛋白28.800g/L。CA125 90U/ml。转氨酶、BUN、Cr正常。血清LDH 285U/L。 床旁心脏彩提示：心包积液。予以心包穿刺抽液。 患者活动后胸闷、气促由心包积液所引起，暂不考虑急性冠脉综合征，停用抗血小板、抗凝药物。予可乐必妥抗感染、护胃、营养心肌、通便、镇静安眠、心包引流等治疗。 2014-12-8日行胸部CT提示：主动脉夹层（Debakey II型），并血栓形成。请介入科会诊，介入科医师会诊，建议转至外院心胸外科行手术治疗Stanford A型主动脉夹层。与患者家属沟通后，患者签字拒绝手术，表示愿意接受内科保守治疗。 予加用康忻5mgQd控制心率在60-70bpm，硝普钠控制血压在100/60mmHg左右。根据患者血压、心率情况，逐渐调整药物，现予康忻5mgBid，蒙诺5mgQd治疗，血压波动在95-115/55-65mmHg，HR 75-90bpm。 患者入院后偶有心前区、季肋部刺痛，阵发性，考虑与心包摩擦相关。未诉腹痛、背痛，未出现明显撕裂样疼痛。住院期间病情尚平稳，未发现夹层进一步撕裂的临床表现。

随访 讨论

随访：略。 讨论：胸疼查因的患者，要注意ACS、肺栓塞、主动脉夹层等病的鉴别诊断。对于主动脉夹层保守治疗重点在于预防主动脉夹层破裂。