主诉 病史

主诉：患者女，55岁。因”大便习惯改变伴便血1年余“入院。患者于1年余前无明显诱因下出现大便次数增加，每日2-4次，排便前伴有下腹阵发性疼痛，排便每次量少，成形，偶伴有少量便血，色暗红，与粪便混合，患者无呕吐。患者当时未予重视，近来便血次数增加，1天前于我院就诊，查肠镜示距肛缘约12cm处见一新生物，占肠腔2/3，菜花样，表面溃烂，肠腔狭窄。患者出现症状以来不伴有消瘦，头晕等不适主诉。现为求进一步诊治，收住我院。

查体 辅查

查体：无皮肤黄染，无巩膜黄染，腹部平坦，腹壁柔软，无腹部包块，无腹部压痛，无腹部反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，无肝区叩击痛，Murphy征阴性，无肾区叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，肠鸣音次数5次/分。肛门直肠及外生殖器：外形：正常。直肠指检：未触及肿块。 辅查：2014-9-30 门诊化验检验报告：白细胞 5.6 *10^9/L ，红细胞 4.23 X10^12/L ，血红蛋白 129 g/L ，血小板 258 X10^9/L ，中性细胞百分比 56.8 % 。生化检验报告：总蛋白 64 g/L ，白蛋白 46 g/L ，白/球比例 2.6 ↑，谷丙转氨酶 29 U/L ，谷草转氨酶 22 U/L ，线粒体谷草转氨酶 9 U/L ，碱性磷酸酶 71 U/L ，γ-谷氨酰酶 56 U/L ↑，总胆红素 7.1 μmol/L ，直接胆红素 1.9 μmol/L ，血清钾 4.1 mmol/L ，血清钠 144 mmol/L ，血清氯 105 mmol/L 。生化检验报告：血糖 5.51 mmol/L 。门诊化验检验报告：粪隐血转铁蛋白 阳性 P，粪隐血血红蛋白 阳性 P。放免DPC（同位素）检验报告：甲胎蛋白(AFP) 5.35 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 3.94 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 13.21 U/mL ，糖类抗原(CA199) 23.99 U/mL 。2014-9-29 CT报告检查报告：1.肝内小囊肿。2.食道裂孔疝可能，请结合临床。MRI报告检查报告：1.乙状结肠管壁增厚，考虑为占位性病灶，乙状结肠癌可能大，请结合临床。2.子宫后位。2014-9-30 病房心超检查报告：M型、二维超声: 左室左房、右室右房大小在正常范围。彩色多普勒超声: 1.各房室大小正常范围2.未见节段性室壁运动异常。心电图报告检查报告：正常心电图。普放报告检查报告：两肺纹理增多，请结合临床。2014-10-4 24H动态心电报告检查报告：1.窦性心律 2.房性早搏（偶见）3.未见室性异位搏动4.未见传导异常5.未见ST-T改变。

诊断 处理

患者入院后完善检查，肠道准备及术前准备后，2014-10-9全麻下行直肠癌根治术（Dixon），术中探查见直肠腹膜反折上方3厘米肿块，质地硬，边界不清，侵犯浆膜，行直肠癌根治术（威克吻合器双吻合），术顺，术中出血少，未输血，术后吻合口旁防止双套引流一根。术后对症支持治疗，术后病理：▉肿瘤部位:切除肠管全长 14CM,肿瘤位于:直肠, 距一侧切缘 3 CM 距另一侧切缘 5.5 CM,大小5.5×3.5CM▉大体类型:隆起溃疡型,肿瘤环绕肠壁：3/4周▉组织学类型：管状腺癌 II-III级▉浸润深度达:全层▉淋巴管内癌浸润：（-）,血管内癌浸润：（-），神经周围癌浸润：（+）▉切缘：上下切缘及环切缘均未见癌浸润▉区域淋巴结：以下均未见癌转移: 肠系膜LN:0/15枚。恢复良好，排气排便顺畅，伤口愈合良好，予以出院。

随访 讨论

术后诊断：直肠癌（T4N0M0）分期T4、N0、M0。根据患者病情，患者于2014.11.26行起第1次辅助化疗，化疗方案为FOLFOX6方案：乐沙定200mg 静滴 d1+ LV600mg 静滴 d1+ 5-FU 500mg 静推 d1+ 5-FU 3000mg 泵入维持46h d1-d2，2周重复，化疗过程顺利，骨髓抑制I°，胃肠道反应I°，目前已化疗5次，耐受可，复查无复发。