主诉 病史

患者39岁，妊5产1，因“停经35+2周，妊娠期糖尿病”于于2009年9月17日入院待产。患者平素月经规律，停经6十5周行B超检查提示：宫内单胎妊娠，约7周大小，胚胎存活，子宫肌瘤3 cm×3 cm，子宫腺肌症。孕期于外院产前保健，患者合并妊娠期糖尿病，使用胰岛素皮下注射治疗，血糖控制好，余无明显异常。因居住地遥远于孕35+2周提前入院待产。患者2001年5月因“巨大胎儿”在当地医院行足月子宫下段剖官产术，2006年6月因“子宫腺肌症，子宫腺肌瘤”于我院行腹腔镜子宫腺肌瘤剔除术，当时术中见子宫增大，后壁有一4cmX4cm×3cm的肌瘤，与子宫直肠窝粘连，术中分解粘连，剔除肌瘤，肌瘤切口残腔内予止血纱填塞并常规缝合切口。术后病理示子宫腺肌瘤。患者本次入院后血糖监测结果正常，B超和胎心监护正常。入院第12天(停经37周)上午7点45分无明显诱因突然出现持续性下腹痛，程度剧烈，不能缓解，无阴道流血。

查体 辅查

查体：神志清，表情痛苦，大汗淋漓，面色苍白，血压110／60 mm Hg，呼吸19次／min，心率98次／min。律齐，心肺检香无明显异常，腹痛拒按。腹肌轻度紧张，下腹及两侧压痛明显，无反跳痛。宫高33 cm。腹围101 cm，左枕横位，胎心率132次／min，宫底软，可及不规则宫缩，强度弱。立即标记宫高，予胎心监测，并急查血常规，监测患者生命体征。胎心监护提示：无激惹试验有反应型，无减速，未探及宫缩。血常规示：血红蛋白102 g／L。

诊断 处理

密切观察半小时后，患者症状无明显缓解，高度怀疑“子宫破裂”，立即行急诊剖宫产+开腹探查术。术中见腹腔内陈旧性积血及血块600 ml，吸净积血，见子宫下段菲薄，子宫前壁末见破裂口，先行子宫下段副官产术娩出新生儿，Apgar评分好，胎盘附着于子官后壁，不能自然娩出，行徒手剥离，娩出胎盘后发现子宫后壁有穿透感，探查见子官体后壁有一约10 cm×2 cm大小的纵行破口(图1)，伴活动性出血，边缘锐利，破口两侧可见2个直径2～3 cm的肌瘤，双侧附件粘连于子宫后壁下段，子宫后壁与肠管粘连严重。考虑子宫破裂严重，患者也无再生育要求，遂行次全子宫切除术，手术经过顺利。术后病理报告示：子宫后壁见长约10 cm破口，于破口周边取材，子宫肌壁问见部分蜕膜样组织伴坏死出血。术后予抗感染治疗，患者恢复好，术后第5天出院。

随访 讨论

讨论：本例患者起病急骤，于妊娠晚期无明显诱因出现子宫瘢痕的破裂，破裂前无宫缩，也无胎心改变，术中见破口边缘锐利，与既往观察到的临产后子宫收缩引起的破裂特点不同。值得注意的是，本例患者同时具有子宫下段剖宫产史和腹腔镜子官腺肌瘤剔除史。有研究报道剖宫产瘢痕破裂的风险大大高于平滑肌瘤剔除术后剔除瘢痕的破裂，而本例患者为腺肌瘤剔除术瘢痕破裂，剖宫产手术瘢痕完整。腺肌瘤剔除术距本次妊娠时间为2年，尽管间隔时间比剖宫产术后短，但子宫的手术瘢痕亦应完全愈合。导致本次妊娠子宫瘢痕破裂的因素值得思考。本例患者剔除的腺肌瘤体积中等，回顾可能引起本次妊娠瘢痕破裂的原因，有两方面需要注意：首先，腺肌瘤本身的特性与子宫肌瘤不同，其周围无包膜存在，与四周肌层无明显分界，手术难以将病灶切除干净。由图1可见，本例患者子宫破口(Hp既往手术瘢痕)周边有腺肌瘤病灶，术后病理亦见子宫肌壁问部分蜕膜样组织，提示瘢痕周边有腺肌症复发。而这种腺肌症病灶在孕期发生蜕膜样改变很可能使瘢痕周围肌纤维的弹性进一步减弱；其次是手术方式，国外有学者提出腹腔镜肌瘤剔除比开腹手术发生妊娠后瘢痕破裂的风险更高，对于肌壁间肌瘤，腹腔镜手术往往会遇到剔除肌瘤后死腔难以缝合的情况，本例患者既往手术中肌瘤切口残腔采用了止血纱填塞，其切口的愈合情况无B超随访，是否能和开腹手术分层缝合的效果相当尚值得商榷。 DOI：10．3760／ema．j．issn．1007—9408．2010．05．022