主诉 病史

患者为老年女性，既往“心脏病（房颤？）”史，服用华法林治疗（剂量及用药时间不详），3天前无明显诱因出现全腹绞痛，排气排便停止，伴恶心、呕吐。于外院就诊，予抗感染治疗，无明显好转。后排暗红色血便1次，量约100-150ml。遂入我院急诊，急查血常规：白细胞总数16.490x10E9/L，中性粒细胞百分率0.877。凝血四项：凝血酶原时间>200.000sec，活化部分凝血酶时间>180.000sec。大便潜血试验阳性。急诊全腹CT示空肠扭转。

查体 辅查

腹平坦，腹部未见曲张静脉、色素沉着，未见手术疤痕，未见胃型、肠型，腹肌软，全腹部压痛、反跳痛，未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，肝脾肋下未触及，Murphy（-），肝浊音界叩诊不清，肝区、双肾区无叩痛，腹部移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分。直肠指检未扪及肿物，退指套无血染。 2015-6-3我院急诊腹部CT：空肠扭转，并小肠壁广泛水肿、增厚；腹盆腔中量积液。腹主动脉、双侧髂动脉、双肾动脉、脾动脉硬化。 血常规：白细胞总数16.490x10E9/L，中性粒细胞百分率0.877。凝血四项：凝血酶原时间>200.000sec，活化部分凝血酶时间>180.000sec。大便潜血试验阳性。肝功未见异常，生化示低钠131mmol/L，肌酐260umol/L。

诊断 处理

诊断：空肠扭转。 处理：患者临床症状及影像学均支持空肠扭转诊断，有急诊手术指征，但凝血功能极差，考虑华法令过量所致，予VitK1纠正凝血功能后复查凝血PT14.400sec，APTT 39.2sec。行剖腹探查+坏死段空肠切除端端吻合术。 手术简要过程：取仰卧位，常规消毒术区，铺无菌单，取上腹部正中切口，约20cm，逐层切开进腹。探查见腹腔内大量血性腹水，无明显粘连，肝、胆、脾、胰、盆腔均未见明显异常，空肠段约160cm肠管呈缺血坏死表现，表面可见瘀斑，肠系膜肿胀并血肿形成，肠管淤黑失去蠕动。遂决定行坏死空肠切除+吻合术。拟定切缘，提起肠系膜，保留切缘处肠管之血供，将拟切除肠段肠系膜分次结扎，近端双重结扎。肠段预切处上钳，切断，消毒。两侧空肠断端做端端吻合术，全层间断缝合，外加间断内翻缝合满意包埋。检查吻合口通畅并无活动性出血。缝合关闭肠系膜裂孔。术野彻底止血，生理盐水冲洗腹腔，吸净积血、积液，检查无活动性出血、渗漏，清点器械、敷料对数，留置一条吻合口胶管引流，从切口旁腹壁戳孔引出，逐层缝合切口，标本送病检。 术后处理： 1.术中发现小肠扭转段出现坏死，考虑存在腹腔感染，为覆盖肠球菌及肠杆菌等致病菌，予“万古霉素（稳可信）”联合“头孢哌酮舒巴坦（舒普深）”抗感染治疗； 2.患者心功能较差，评估循环容量，防止出现肺水肿，间中予利尿及强心治疗； 3.加强营养支持，补充白蛋白，促进伤口愈合；并予抑酸、护胃、抑制消化道分泌、维持内环境稳定等对症支持治疗。

随访 讨论

一般来说，老年患者多发生乙状结肠扭转，急性小肠扭转多见于青壮年，常有饱食后剧烈活动等诱发因素，发生于儿童者则常与先天性肠旋转不良等有关。而本病例为老年患者，起病无明显诱因，腹胀不显著且没有高亢的肠鸣音，较为少见。