主诉 病史

患者女，45岁。主因发热伴腹胀、排气排便不畅4天，于2011年4月23日收我院。患者于人院前4天在某精神病医院住院期间出现发热，体温最高40℃，并伴有腹胀、排气排便不畅、食欲减退，无寒战，无剧烈腹痛及呕吐，无咳嗽、 咳痰，无黄疸，查腹部X线片示急性不全性肠梗阻。患者既往有精神分裂症病史20年，无烟、酒嗜好，无宠物接触史。

查体 辅查

人院查体：体温38℃，血压120/90mmHg，脉搏130次/min，呼吸22次/min，神志淡漠、嗜睡，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿性哕音，心率130次/min，律齐，腹胀，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，肠鸣音减弱，3次/min，双下肢无水肿。辅查：血常规:白细胞27.8×109/L，中性粒细胞0.825；血气分析: P(CO2) 34.6mmHg，P(O2)79.5mmHg；CRP 123.1mg/L；总蛋白55.0g/L，白蛋白29.2g/L。谷氨酰胺基转移酶62U/L。腹部彩超：脂肪肝，胆囊炎，胆囊多发结石，胃肠道积气。全腹CT：胆囊结石，肠郁张。2011年4月25日进一步查胸部CT示：双肺野散在多发斑片影,右肺为著，纵隔淋巴结未见明显肿大（图1）。2011年4月29日查气管镜示：各支气管腔内黏膜光滑，有少量白色痰液，尤以右肺下叶多。留取痰液送抗酸染色及痰培养均阴性。2011年5月5日行CT引导下肺穿刺活检术，胸CT示肺内阴影继续加重，肺穿刺活检物抗酸染色及细菌培养均阴性（图2)。17日复查胸CT示肺内阴影较前略减轻（图3）。21日病理报告：肺泡结构保存，肺泡腔内充满炎性渗出物，有大量核碎片，（图4）。特染：War—thin—Starry(W—S)染色(+)、六胺银(一)、结核杆菌(一)，可见革兰阴性杆菌，考虑为军团菌肺炎（图5）。

诊断 处理

诊断：军团菌肺炎、急性不全性肠梗阻 治疗：入院后给予胃肠减压、肥皂水洗肠、扩肛、抗感染以及营养支持等药物治疗，肠梗阻症状缓解，有排气排便，仍有发热，体温38～40℃。4月25日转人呼吸科，给予阿莫西林舒巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南等抗感染，甲泼尼龙抗炎症反应等药物治疗，但患者仍持续高热，需连续物理降温控制体温，神志差，并出现低氧血症表现。因患者仍持续发热，故将抗生素再次更换为利奈唑胺联合左氧氟沙星抗感染治疗。上述药物应用6 d后，患者体温开始降至正常，神志转清，症状好转。根据穿刺结果和病理将抗生素改为左氧氟沙星0.2g静脉滴注，12 h/次，阿奇霉素0.5g静脉滴注，1次/d，并将甲泼尼龙改为口服片剂逐渐减量至停药。

随访 讨论

经上述治疗后患者未再发热，症状缓解。复查血常规：白细8.66×109L，中性粒细胞0.742；CRP 3.3 mg/L；血军团菌抗体阴性。阿奇霉素应用10 d后停药，左氧氟沙星总计应用9周后停药出院。患者于8月15 13门诊复查时病情平稳，身体恢复良好，复查胸CT示肺内阴影较前明显吸收（图6）。 讨论：肺穿刺活检对于最终确诊及制定治疗方案具有重要的指导意义，防止了误诊误治的发生，因此当肺炎治疗失败，病原诊断困难时，可采用一些有创性检查，如支气管镜和肺穿刺活检等，这不仅对于鉴别良恶性疾病有重要意义，对于诊断不明确、治疗效果差的良性疾病也有重要的指导意义。 【天津医药】doi：10.3969/j.issn.0253-9896.2013.02.027