军团菌肺炎-医联

主诉病史

【一般资料】女性,33岁岁,职工【主诉】咳嗽半月余，加重伴发热、周身疼痛两天【现病史】患者于半月余前无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰少色白，初无发热，无胸闷憋气等不适，遂就诊于当地医院给予治疗，具体药物不详，可咳嗽未见明显好转，两天前出现发热，最高体温39℃，但周身疼痛，咳嗽较前加重少量白痰，无盗汗，乏力，无恶心呕吐等不适，今患者为求进一步诊治，就诊于我科门诊行胸片示：右肺上叶炎症，急诊以肺炎收入院。患者自发病以来，精神可为那可睡眠，可大便如常，小便如常，体力体重无明显下降。【既往史】患者平素健康状况良好，今晚有过敏性咳嗽多年，常于春秋季节发病，否认高血压病史，否认糖尿病病史，否认高冠心病史，否认慢性支气管炎病史，否认传染病史，预防接种按规定，否认手术外伤史，否认药物，食物过敏史。

查体辅查

【查体】 T:36.6℃,P:66次/分,R:19次/分,BP:126/79/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无蜘蛛痣；，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛，无头部包块，年检正常结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，双瞳孔对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，无乳突压痛轻，听觉测试无障碍，比外形正常，嗅觉正常，口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大，颈无抵抗，颈动脉正常波动，无路张气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性，胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳房正常对称，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音心，前区无隆起，心尖波动正常，心浊音界无明显扩大，心率66次/分，律齐无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软紧张度适中，无压痛，无反跳痛，无肿块，肝脏肋下无触及，剑突下未触及，墨菲氏征阴性，脾肋下未触及肝，肾脏未触及，膀胱无充盈，肾及输尿管无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，嗯生殖器未查，肛门直肠未查，脊柱正常活动度正常，四肢正常运动正常，关节无红肿，无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，病理征阴性。【辅助检查】胸部平片，2018年10月18日：右肺上叶炎症，建议治疗后复查

诊断处理

【初步诊断】 1.肺炎；2.过敏性支气管肺疾患。【鉴别诊断】干酪性肺炎：肺结核常有较长一段时间的低热盗汗，痰中可找到抗酸杆菌，痰培养可有结核菌生长，结核菌素试验阳性；，x线及胸部ct检查显示肺结核病到多在两肺上叶的尖后段和下叶的背段，可形成为空洞和周围卫星，病灶久不消散，本病例为急性起病，不具备上述特点，故肺炎的可能性大，但如果抗生素治疗，体温无明显下降，肺内病灶不吸收，可进一步行结核菌素试验痰抗酸杆菌检查，排除肺结核可能【诊治经过】 1.内科护理常规二级护理，普通饮食2.完善相关检查，如尿常规，血凝系列，生化电解质，肺炎支原体，降钙素原痰液细菌学检查，胸部ct心电图检查等3.给予头哌拉西林舒巴坦联合左氧氟沙星抗感染氨溴索化痰等综合治疗。入院后第二天白细胞正常，中性粒比例正常，单核细胞比率升高，d2聚体及肝性功能正常，支原体抗体正常，入院第三天，呼吸道病原学五项：军团菌抗体阳性，患者治疗三天后发热不缓解，咳嗽无明显减轻，考虑患者军团菌肺炎，停派拉西林舒巴坦，改用左氧氟沙星，联合阿奇霉素抗感染。治疗后患者无发热，咳嗽明显好转。